腦卒中康復(fù)期患者身體成分與膳食營養(yǎng)的相關(guān)性

鄭欣，劉志青，史文麗

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京市100068

腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，病死率和致殘率均較高。作為全球第二大致死原因，其發(fā)病及相關(guān)死亡人數(shù)在不斷增加[1]。中國卒中流行報(bào)告顯示[2]，目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬；腦卒中給中國造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元，且呈上升趨勢。作為腦卒中組織化管理模式中不可或缺的環(huán)節(jié)，康復(fù)是降低致殘率最有效的方法[3]。腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練需要合理的能量和各種營養(yǎng)素支持，營養(yǎng)支持與患者神經(jīng)功能康復(fù)關(guān)系密切[4-5]。腦卒中患者的康復(fù)效果、死亡率和住院時(shí)間與患者營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[6-7]。國外調(diào)查表明[8]，發(fā)病后3個(gè)月時(shí)，腦卒中患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9]，康復(fù)科住院腦卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足的發(fā)生率均高于臨床其他科室住院患者的發(fā)生率。導(dǎo)致腦卒中患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，包括吞咽困難、代謝紊亂、神經(jīng)功能缺損等[10-11]，一個(gè)重要原因是膳食營養(yǎng)攝入不足或不均衡。營養(yǎng)補(bǔ)充可對營養(yǎng)不良的腦卒中患者康復(fù)發(fā)揮有益作用[12-13]。此外，身體成分的保持和改善與飲食營養(yǎng)支持有重要關(guān)系[14-15]。

本研究調(diào)查住院腦卒中患者，了解其營養(yǎng)攝入情況、身體成分分布情況及兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年11月至2018年12月，順序入組中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的住院腦卒中康復(fù)患者100例，其中男性89例，女性11例；年齡29～83歲，平均(53.27±12.58)歲；身高 150～185 cm，平均(170.70±6.83)cm；體質(zhì)量50.5～122.3 kg，平均(74.98±12.69)kg；病程0.8～12.2個(gè)月，平均(3.48±2.34)個(gè)月；康復(fù)時(shí)間0.7～8.0個(gè)月，平均(2.70±2.38)個(gè)月。患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中康復(fù)期；②年齡≥18歲；③肢體無殘缺；④可單獨(dú)站立3 min以上；⑤經(jīng)口進(jìn)食。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期；②體內(nèi)佩戴心臟起搏器等電子醫(yī)療儀器；③并發(fā)胃腸道疾病；④肝腎功能及甲狀腺功能異常。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔No.(2015)K(074)〕，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 身體成分測定

應(yīng)用Inbody370人體成分分析儀進(jìn)行身體成分測定，包括體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨礦質(zhì)量、體脂質(zhì)量和百分比、去脂體質(zhì)量、腹部肥胖程度、骨骼肌質(zhì)量、肢體肌肉分布等。

1.2.2 膳食調(diào)查

采用膳食史法，問卷由本課題組人員設(shè)計(jì)完成，經(jīng)預(yù)調(diào)查后修正。內(nèi)容包括一般情況、生活習(xí)慣和腦卒中發(fā)病以來的具體膳食情況調(diào)查。采用面對面調(diào)查方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的營養(yǎng)技術(shù)人員根據(jù)調(diào)查對象及家屬的講述填寫問卷，當(dāng)場核對收回。調(diào)查問卷有效率100%。

1.3 質(zhì)量控制

人體成分分析儀測定由經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格的營養(yǎng)技術(shù)人員實(shí)施；膳食調(diào)查前由調(diào)查人員向患者和家屬詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，問卷現(xiàn)場填寫，雙人核對及修正；錄入數(shù)據(jù)后，以10%比例抽查復(fù)核問卷，錄入正確率達(dá)99.5%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、描述性分析、t檢驗(yàn)；以身體成分為因變量，營養(yǎng)素?cái)z入量和康復(fù)時(shí)間為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 身體成分

2.1.1 與目標(biāo)量比較

骨骼肌質(zhì)量實(shí)際量小于目標(biāo)量(P＜0.05)；體質(zhì)量、BMI、體脂百分比、腹部肥胖程度實(shí)際量均大于目標(biāo)含量(P＜0.05)。見表1。

2.1.2 患側(cè)與健側(cè)肌肉量比較

患側(cè)上肢骨骼肌百分比小于健側(cè)(P＜0.05)。見表2。

表1 腦卒中康復(fù)患者身體成分狀況分析(n=100)

2.2 能量及營養(yǎng)素?cái)z入

患者能量、碳水化合物、維生素B1、維生素B2、維生素E、鉀、鈣、鎂、硒、鋅的實(shí)際攝入量低于推薦量(P＜0.05)；蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、煙酸、鐵、磷、銅的實(shí)際攝入量高于推薦量(P＜0.05)。見表3。

2.3 多元線性回歸分析

患者蛋白質(zhì)的實(shí)際攝入量影響體質(zhì)量、骨礦質(zhì)量、去脂體質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、健側(cè)上肢肌肉質(zhì)量、雙側(cè)下肢肌肉質(zhì)量、軀干肌肉質(zhì)量和腹部肥胖程度；脂肪實(shí)際攝入量影響患者體質(zhì)量，膽固醇實(shí)際攝入量影響體脂百分比；康復(fù)時(shí)間影響患側(cè)上肢肌肉量和健側(cè)下肢肌肉量。見表4。

表2 腦卒中康復(fù)患者患側(cè)與健側(cè)肢體骨骼肌量比較(n=100)

表3 腦卒中康復(fù)患者能量及營養(yǎng)素實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較(n=100)

表4 腦卒中康復(fù)患者身體成分與膳食營養(yǎng)的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 身體成分

本研究顯示，腦卒中患者存在超重、腹型肥胖等心血管病危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)[17]，BMI是阻礙腦卒中患者上下肢功能、平衡能力恢復(fù)的因素。但BMI只能反映體質(zhì)量和身高比率，不能區(qū)分體脂肪和瘦體質(zhì)量含量，提示在康復(fù)過程中，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)身體成分指標(biāo)，合理進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練。

腦卒中會(huì)造成患者身體成分變化。Jorgensen等[18]研究顯示，腦卒中后偏癱患者常出現(xiàn)患側(cè)肢體廢用性萎縮，可觀察到骨量丟失和骨骼肌松軟。肌肉萎縮會(huì)減弱肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力，對日常活動(dòng)、功能康復(fù)和代謝有很大影響[19-20]。本組患者骨骼肌量低于目標(biāo)量證實(shí)了這一結(jié)果。健側(cè)和患側(cè)骨骼肌量無顯著性差異，可能與患者進(jìn)行了一定時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練，以及膳食中蛋白質(zhì)攝入量充足，共同促進(jìn)肢體肌肉恢復(fù)有關(guān)。對患肢進(jìn)行專項(xiàng)肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，可有效保持康復(fù)患者肢體肌肉分布的均衡性[21]；而優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在骨骼肌量的保持和促進(jìn)合成方面有重要作用[22]。以往研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者雙側(cè)肢體體成分的丟失同步，而本研究顯示，患者健側(cè)和患側(cè)骨骼肌量雖無差異，但上肢骨骼肌百分比患側(cè)較低，提示康復(fù)期患者上肢體成分恢復(fù)并不同步。詳細(xì)了解腦卒中康復(fù)患者身體各部位的組織成分分布，對于制訂個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，評價(jià)康復(fù)治療效果有重要意義。

3.2 膳食營養(yǎng)

腦卒中患者能量、碳水化合物、維生素B1、維生素B2、維生素E、鉀、鈣、鎂、硒的實(shí)際攝入量低于推薦量。雖然適度的低能量對超重患者降低體質(zhì)量有利，但能量和多種營養(yǎng)素?cái)z入低于推薦量會(huì)對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不利影響。患者蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、煙酸、鐵、銅攝入量高于推薦量，這些營養(yǎng)素在動(dòng)物性食物中含量豐富，說明患者飲食中動(dòng)物性食物比例較高；此種飲食雖然對補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵等營養(yǎng)素有利，但也增加了脂肪和膽固醇攝入，對心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。不合理飲食是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[23]。

3.3 身體成分與膳食營養(yǎng)和康復(fù)時(shí)間的相關(guān)性

膳食中蛋白質(zhì)的實(shí)際攝入量對多項(xiàng)身體成分指標(biāo)發(fā)生影響。既往研究也表明[24-25]，增加蛋白質(zhì)攝入與腦卒中后的病情改善有關(guān)。蛋白質(zhì)是肌肉的重要組成成分[22]，而骨骼肌量變化對于維持腦卒中后偏癱肢體骨量起重要作用[26]；兩者同時(shí)又是去脂體質(zhì)量的主要組成部分。為了更好保持去脂體質(zhì)量，增強(qiáng)骨礦質(zhì)量和肌肉量，應(yīng)注意保證蛋白質(zhì)的充足攝入。

腹型肥胖與心、腦血管病的發(fā)生有密切關(guān)系[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，膳食蛋白質(zhì)攝入量與腹部肥胖程度負(fù)相關(guān)，提示保證腦卒中康復(fù)患者蛋白質(zhì)攝入量具有重要意義。

脂肪蓄積是造成體質(zhì)量增加的重要因素。本研究顯示，膳食脂肪與患者體質(zhì)量正相關(guān)，而患者平均體質(zhì)量高于目標(biāo)量，膳食脂肪實(shí)際攝入量高于推薦量，因此需限制每日脂肪攝入量，以控制體質(zhì)量。

患者康復(fù)時(shí)間與患側(cè)上肢肌肉量、健側(cè)下肢肌肉量正相關(guān)。康復(fù)訓(xùn)練是增加腦卒中患者患側(cè)肢體肌肉量和肌力的重要措施，而患側(cè)肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練與平衡功能訓(xùn)練既能防止患肢異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)[18]，也可以使健側(cè)肌肉量在平衡訓(xùn)練過程中得到改善。

基于上述結(jié)果，我們在對住院腦卒中康復(fù)患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的身體成分分布特點(diǎn)，合理供應(yīng)能量，適當(dāng)減少脂肪攝入量、增加碳水化合物量，注意膳食中蛋白質(zhì)、維生素B1、維生素B2、維生素E、鈣、鉀、鎂、硒等營養(yǎng)素的充足攝入，以滿足康復(fù)期患者的營養(yǎng)需求。