補脾強力復方治療重癥肌無力患者的療效及其對血清細胞因子的影響

劉建輝 楊婭 況時祥 楊輝 唐桂華 宋先紅

摘要：目的? 探討補脾強力復方治療重癥肌無力患者的臨床療效及血清細胞因子的影響。方法? 選擇2017年9月～2019年5月在我科門診及住院治療的重癥肌無力Ⅰ型和Ⅱa型患者共60例，采用隨機數字表法分為對照組28例和治療組32例。對照組給予強的松聯合溴吡斯的明治療，治療組在對照組基礎上加用補脾強力復方治療，療程均為12周，采用重癥肌無力臨床相對評分法和臨床絕對評分法評估患者臨床療效，用ELISA法檢測兩組患者外周血AchR-Ab、IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-17水平，觀察補脾強力復方的臨床療效、細胞因子水平變化及不良反應發生情況。結果? 治療組愈顯率為75.00%，與對照組的68.00%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療組總有效率為91.00%，高于對照組的71.00%（P<0.05）。治療后兩組AChR-Ab、IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-17水平均低于治療前（P<0.05），治療組AChR Ab、IFN-γ、IL-17水平降低優于對照組（P<0.05）;兩組IL-4、TNF-α變化比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療期間均未見腹瀉、腹痛、惡心、皮疹等不良反應，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 補脾強力復方可在一定程度上提高重癥肌無力的近期臨床療效，其機制與下調血清IFN-γ和IL-17 水平、降低血清AChR-Ab水平可能有關。

關鍵詞：補脾強力復方;重癥肌無力;細胞因子

中圖分類號：R746.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.022

文章編號：1006-1959（2019）16-0073-06

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy and serum cytokine effect of spleen-strengthening compound in the treatment of patients with myasthenia gravis. Methods? A total of 60 patients with myasthenia gravis type I and IIa who were treated in our outpatient department and hospitalized in our hospital from September 2017 to May 2019 were randomly divided into the control group （n=28） and the treatment group （n=32）. The control group was treated with prednisone plus bromide， and the treatment group was treated with spleen-strengthening compound on the basis of the control group. The course of treatment was 12 weeks. The patients were evaluated by the clinical relative score of myasthenia gravis and the clinical absolute score. Clinical efficacy， ELISA method was used to detect the levels of AchR-Ab， IFN-γ， TNF-α， IL-4 and IL-17 in peripheral blood of the two groups. The clinical efficacy， cytokine level and adverse reactions of spleen-strengthening compound were observed.Results? The cure rate of the treatment group was 75.00%， compared with 68.00% of the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）; the total effective rate of the treatment group was 91.00%， which was higher than that of the control group 71.00%（P<0.05）. After treatment， the levels of AChR-Ab， IFN-γ， TNF-α， IL-4 and IL-17 in the two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. The treatment group AChR Ab， IFN-γ， The level of IL-17 was lower than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the changes of IL-4 and TNF-α between the two groups （P>0.05）. No adverse reactions such as diarrhea， abdominal pain， nausea， and rash were observed during the two treatment periods，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? The combination of spleen and strong spleen can improve the short-term clinical efficacy of myasthenia gravis to a certain extent. The mechanism may be related to the down-regulation of serum IFN-γ and IL-17 levels and the decrease of serum AChR-Ab levels.

Key words：Spleen-strong combination;Myasthenia gravis;Cytokines

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種以乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導為主，細胞免疫依賴，補體參與的自身免疫性疾病，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜[1]。細胞因子失衡在MG的發病中起重要作用，干預異常的細胞因子，調控細胞因子失衡是治療MG的方向之一[2]。中醫藥在MG的治療上具有一定優勢，其機制可能與免疫調節有關[3]。補脾強力復方主要由黃芪、黨參、蒼術、土茯苓、制白附片組成，具有溫補脾腎，化濕蠲濁之功效。本研究通過觀察補脾強力復方對重癥肌無力患者的臨床療效及血清相關細胞因子的影響，探討補脾強力復方治療重癥肌無力的免疫機制，為該方治療重癥肌無力提供免疫學依據。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年9月～2019年5月貴州中醫藥大學第二附屬醫院門診及住院MG患者，共60例，本研究經醫院倫理審批，患者知情同意并簽署同意書。采用隨機數字表法分為對照組（n=28）和治療組（n=32）。治療組男13例，女19例;年齡20～65歲，平均年齡（43.20±10.15）歲;MGⅠ型19例，MGⅡa型13例;病程15 d～9年，平均病程（2.82±0.94）年。對照組男11例，女17例;年齡18～63歲，平均年齡（41.50±12.10）歲;MGⅠ型 18例，MGⅡa型10例;病程12 d～10年，平均病程（2.65±0.85）年。兩組性別、年齡、病程、臨床分型比較，差異無統計學意義（P>0.05），臨床可比。

1.2 MG診斷標準? 參照2015年《中國重癥肌無力診斷和治療指南》中有關MG的診斷標準[4]。①臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現為出現波動性和易疲勞性，通常以眼外肌受累最常見，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動后加重，經休息后緩解。②藥理學特征：肌肉注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時的單項絕對分數計算相對評分，各單項相對評分中有1項陽性者，即為新斯的明試驗陽性。③電生理學特征：低頻重復電刺激檢查發現波幅遞減10%以上;單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬，伴有或不伴有阻滯。④血清學特征：可檢測到乙酰膽堿受體抗體或抗肌肉特異性激酶抗體。在MG臨床特征的基礎上，具備藥理學特征和或神經電生理學特征，臨床上則可診斷為MG。

1.3 MG分型標準? 采用Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，2年之內其他肌群不受累;Ⅱa型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理;Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構音困難，生活自理困難;Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內即可累及咽喉肌，半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理;Ⅳ型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展，開始表現為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型，2年內逐漸發展至累及呼吸肌;Ⅴ型：肌萎縮型，患者起病6個月內即出現骨骼肌萎縮。

1.4納入與排除標準? 納入標準：①符合MG診斷標準;②符合MG分型標準中Ⅰ型、Ⅱa 型者;③年齡為18～65 歲;④血常規、肝腎功能、心電圖正常者。排除標準：①胸腺CT提示胸腺瘤者;②近2個月行激素或免疫抑制劑治療或近1個月行血漿置換、人免疫球蛋白治療或曾行胸腺切除、放療及化療后者;③大量吸煙嗜酒、合并心腦肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者;④合并其它自身免疫疾病者;⑤過敏體質者及正處于妊娠或哺乳期的婦女。

1.5方法? 對照組予強的松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207）1 mg/（kg·d），晨起頓服，連服4周后，每2周減5 mg，至30 mg時，每月減5 mg，至5～10 mg長期維持，根據患者病情酌情調整激素使用方案;病情較重者，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer，進口藥品注冊證號H20170197）沖擊治療，再改為口服，方法同前;溴吡斯的明片（上海醫藥集團股份有限公司，國藥準字H31020867）30～60 mg/次口服，2～3次/d。服皮質類固醇期間，常規補鈣、補鉀及護胃治療等。治療組在對照組基礎上加補脾強力復方，組方黃芪120 g、黨參30 g、白術20 g、制附子20 g、薏苡仁20 g、土茯苓30 g等，其復方由貴州中醫藥大學第二附院制劑室制成膏劑（黔藥制字Z20140035），口服，15 ml/次，3次/d，12周為1療程。

1.6評價指標及標準

1.6.1臨床療效? 采用重癥肌無力臨床絕對評分法和相對評分法進行臨床評分和療效評定[6]，分別于治療前和治療12周后采用絕對評分法記錄受累肌群無力和易疲勞程度;采用相對評分法評定療效，計算方法：臨床相對評分=（治療前臨床絕對評分-治療后臨床絕對評分）/ 治療前臨床絕對評分×100%。臨床相對評分≥95%者為痊愈;80%～95%為基本痊愈;50%～80%為顯效;25%～50%為好轉;≤25%為無效，愈顯率=（痊愈+基本痊愈+顯效）/總例數×100%，總有效率=（痊愈+基本痊愈+顯效+好轉）/總例數×100%。

1.6.2血清指標檢測? 分別于治療前及治療12周后采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA法）檢測患者血清AchR-Ab、IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-17水平，具體操作方法參照ELISA試劑盒說明書。

1.6.3安全性觀察? 記錄患者服藥后不良反應，包括腹痛、腹瀉、惡心、皮疹等，并于治療前后常規作三大常規、肝腎功能、心電圖等檢查。

1.7統計學方法? 所得實驗數據均采用SPSS 23.0軟件進行分析，計數資料采用？字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;計量資料用（x±s）表示，符合正態分布、方差齊性采用t檢驗，不符合正態分布與方差齊性采用非參數檢驗;以P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示統計學意義顯著。

2結果

2.1兩組治療后臨床療效比較? 治療組愈顯率高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）;方面，治療組總有效率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后血清AChR-Ab水平比較? 與治療前比較，兩組治療后AChR-Ab水平均降低（P<0.01），且治療組優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-17、TGF-β水平比較? 治療后兩組患者血清IFN-γ、IL-17均較治療前降低（P<0.01）。治療組IFN-γ、IL-17水平降低較對照組更為明顯，（P<0.05），見表3。

2.4兩組治療前后血清TNF-α、IL-4水平比較? 治療后TNF-α、IL-4均較治療前降低;兩組IL-4、TNF-α水平降低比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5兩組不良反應發生情況? 治療組與對照組未見腹瀉、腹痛、惡心、皮疹等不良反應，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。療程結束后，兩組復查血常規，肝腎功能，心電圖等均未見明顯異常。

3討論

重癥肌無力屬中醫“痿病”范疇，歷代醫家多從脾胃論治。目前認為重癥肌無力的中醫病機多和脾、腎有關[6，7]。MG的發病初始多為脾氣虧虛，在疾病發展過程中，逐漸出現脾腎陽虛[8]，還可導致濕濁或濕毒內生[9，10]，在此理論基礎上，況時祥教授創立補脾強力復方治療重癥肌無力[11]。補脾強力復方以健脾溫腎化濕為原則進行組方，方中黃芪為君藥，且用量較大，配合黨參、白術意在健脾益氣，制附子溫補腎陽，薏苡仁、土茯苓化濕祛毒，共湊健脾溫腎化濕之功。本研究顯示，用藥12周后，兩組愈顯率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。說明在常規西藥的基礎上，配合補脾強力復方可在一定程度上提高MG的近期療效。本研究治療期間未出現不良反應和毒副作用，安全性好。

本研究中兩組治療后AChR-Ab水平均較治療前降低（P<0.01），但治療組更顯著（P<0.05）。AChR-Ab的產生依賴于CD4+輔助細胞性T 細胞（Th）的作用。CD4+Th包括不同的淋巴細胞亞群，主要有Th1、Th2、Th17等，主要分泌促炎因子[2]。Th1分泌IFN-γ、TNF-α，Th2分泌IL-4，Th17分泌IL-17，以上促炎因子可通過不同途徑促進B細胞增值，導致AChR-Ab的產生而致病。本研究中治療12周后，兩組患者血清IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-17水平均有所下降（P<0.05），這說明補脾強力復方可調控MG患者血清異常細胞因子水平。此外，與對照組比較，治療組在降低IFN-γ、IL-17水平上更具優勢（P<0.05），兩組IL-4、TNF-α降低水平上比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明該方對不同的細胞因子影響不一。補脾強力復方可能通過抑制IL-17、IFN-γ進而降低AChR-Ab水平，從而提高MG臨床療效。

綜上所述，補脾強力復方可一定程度提高MG患者近期療效，且安全無毒、未見不良反應。其機制可能與下調血清IFN-γ和IL-17 水平、降低血清AChR-Ab水平有關。本研究僅觀察了該方治療重癥肌無力患者的近期療效及對部分細胞因子的影響，其遠期臨床療效及對其它細胞因子的影響還有待進一步研究。

參考文獻：

[1]Gilhus NE.Myasthenia Gravis[J].N Engl J Med，2016，375（26）：2570-2581.

[2]易芳芳，朱雯華，趙重波.重癥肌無力與細胞因子[J].中國臨床神經科學，2014，22（4）：470-474.

[3]Chen S，Xu M，Zhou X，et al.Chinese Herbal Medicine for Myasthenia Gravis：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Front Pharmacol，2018（9）：969.

[4]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經科雜志，2015，48（11）：934.

[5]乞國艷，劉鵬，顧珊珊，等.健脾益氣補肝健腎中藥治療重癥肌無力眼肌型患兒的乙酰膽堿受體抗體的臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2017（3）：624-628.

[6]謝地，曹月紅，劉鳳斌.國醫大師鄧鐵濤治療脾胃疾病學術思想探討[J].中醫藥學報，2014（3）：5-7.

[7]董風林，王健.重癥肌無力中醫藥研究[J].長春中醫藥大學學報，2015，31（3）：520-522.

[8]況時祥.補脾益腎扶陽為主治療重癥肌無力臨床體會[J].山東中醫雜志，2008，8（27）：526-527.

[9]況時祥，況耀鏨.重癥肌無力從濕毒論治探討[J].湖南中醫雜志，2013，29（12）：5-7.

[10]劉建輝，況時祥，張獻文，等.158例重癥肌無力患者中醫證候和臨床特點相關性探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（22）：63-65.

[11]王靜，周雙秀，況時祥.補脾強力復方對重癥肌無力胸腺切除術前后干預的臨床研究[J].時珍國醫國藥，2016，27（2）：383-385.

收稿日期：2019-7-20;修回日期：2019-7-27

編輯/肖婷婷