急診尿激酶靜脈溶栓療法對超早期腦梗死患者神經(jīng)功能及生活能力的影響研究

鄭勇　鄭子亭

【摘要】 目的：探討急診尿激酶溶栓療法對超早期腦梗死患者神經(jīng)功能及生活能力的影響。方法：便利抽樣法選取2015年1月1日-2018年11月1日本院100例超早期腦梗死患者。按照隨機(jī)信封法將其分為研究組（接受急診尿激酶溶栓療法）與對照組（接受肝素抗凝），各50例。比較兩組療效、神經(jīng)功能（NIHSS）及生活能力（MBI）。結(jié)果：研究組總有效率為96.00%，高于對照組的80.00%

（字2=7.794，P=0.000）;治療后3、7、14 d，研究組NIHSS評分均低于對照組，MBI評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超早期腦梗死患者中應(yīng)用急診尿激酶溶栓療法可增強(qiáng)療效，改善神經(jīng)功能及生活能力，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 超早期; 腦梗死; 急診尿激酶溶栓療法; 神經(jīng)功能; 生活能力

Effect of Emergency Urokinase Intravenous Thrombolysis on Neurological Function and Living Ability of Patients with Super Early Cerebral Infarction/ZHENG Yong，ZHENG Ziting.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-033

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of emergency Urokinase thrombolytic therapy on neurological function and living ability of patients with super early cerebral infarction.Method：A total of

100 patients with super early cerebral infarction from January 1，2015 to November 1，2018 were selected by convenience sampling method.According to the random envelope method，they were divided into study group（emergency Urokinase thrombolytic therapy）and control group（Heparin anticoagulation），50 cases in each group.The curative effect，nerve function（NIHSS）and life ability（MBI）of two groups were compared.Result：The total effective rate of study group was 96.00%，higher than 80.00% of control group（字2=7.794，P=0.000）.After 3，7 and 14 days of treatment，the NIHSS score of study group were lower than those of control group，MBI score of study group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.

Conclusion：Emergency Urokinase thrombolytic therapy in patients with super early cerebral infarction can enhance the efficacy，improve neurological function and living ability，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Super early; Cerebral infarction; Emergency Urokinase thrombolysis; Neurological function; Living ability

First-authors address：Peoples Hospital of Qingxin District，Qingyuan 511800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.008

目前，腦梗死已發(fā)展成為嚴(yán)重威脅人類身心健康的大敵。相關(guān)研究2015年數(shù)據(jù)表明，腦卒中患病率、死亡率仍處于較高水平，而其中腦梗死所占比例較高[1]。當(dāng)前，臨床尚未具體明確腦梗死發(fā)病機(jī)制，考慮與腦組織局部粥樣硬化有關(guān)，可引發(fā)血栓形成，影響腦部血液正常循環(huán)，導(dǎo)致腦部組織缺血、壞死，造成神經(jīng)功能缺損，給腦部正常功能造成不利影響。而神經(jīng)功能性缺損可影響患者身心健康、生活活動(dòng)能力、肢體功能等，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。相關(guān)專家共識還提出，國內(nèi)腦梗死患者中因殘疾無法獨(dú)立生活者占70%～80%[2]。故探尋腦梗死有效治療措施成為國內(nèi)外神經(jīng)科醫(yī)生研究焦點(diǎn)。腦梗死部位抗凝為以往常用治療手段，可經(jīng)由抗凝藥物溶解血液栓塞，但臨床就該病抗凝藥物類型選擇、使用量、總體療效等仍存在較大爭議，且缺乏可靠證據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部2012年相關(guān)數(shù)據(jù)表明，缺血性腦卒中再灌注時(shí)間每延誤30 min，其

90 d良好預(yù)后率可能降低12%[3]。就急性腦梗死患者來說，其臨床治療關(guān)鍵為盡早開通阻塞血管。而溶栓療法能滿足這一點(diǎn)，其原理為經(jīng)由大劑量藥物靜脈回輸達(dá)到系統(tǒng)溶栓目的，被我國指南推薦使用[4]。國外研究還提出急性腦梗死患者早期溶栓時(shí)間窗（3～6 h）內(nèi)治療預(yù)后更佳，尤其是超早期（4.5 h）溶栓效果顯著[5-6]。本研究在2015年1月

1日-2018年11月1日本院50例超早期腦梗死患者中應(yīng)用急診尿激酶溶栓療法，探討對患者療效、神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力的影響，獲得預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2015年1月

1日-2018年11月1日本院100例超早期腦梗死患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②首次發(fā)病;③發(fā)病到治療間隔時(shí)間≤4.5 h;④4分<美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）<30分[8];⑤認(rèn)知正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT顯示腦出血;②合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能異常;③反復(fù)卒中;④合并其他溶栓禁忌證;⑤合并嚴(yán)重意識障礙;⑥合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腫瘤等疾病;⑦合并肺動(dòng)脈硬化性血管病;⑧治療依從性差，或中途脫落病例。按照隨機(jī)信封法將其分為研究組與對照組，各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后實(shí)施，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組：低分子肝素鈣注射液[生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1 mL︰5000 AXaIU（安瓿）]92～100 AXaIU/（kg·次）皮下注射抗凝，2次/d。（2）研究組：尿激酶（生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020492，規(guī)格：10萬單位）100萬單位溶入100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜滴，30 min內(nèi)滴注完畢，1次/d;溶栓后24 h，復(fù)查頭顱CT無腦出血，口服阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g×30片/盒）0.1 g/次，1次/d。兩組1個(gè)療程均為10 d，共治療2個(gè)療程。兩組治療期間均輔以吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、清除自由基等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）以NIHSS量表評估兩組治療前及治療后3、7、14 d的神經(jīng)功能，含11項(xiàng)，最高42分，分值越高，提示患者神經(jīng)功能越差。重測信度0.842，Cronbachs α系數(shù)為0.870。（2）依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征消失，NIHSS評分降低≥90%，為顯著改善;癥狀、體征改善，46%≤NIHSS評分降低<90%，為顯著進(jìn)步;癥狀、體征有所改善，18%≤NIHSS評分降低<46%，為進(jìn)步;未達(dá)到進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，為無效[9]。總有效=顯著改善+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。（3）依據(jù)改良Barthel指數(shù)（MBI）評估兩組治療前及治療后3、7、14 d的日常活動(dòng)能力，含10項(xiàng)，總分0～100分，分值越高，提示患者日常生活活動(dòng)能力越好。重測信度0.838，Cronbachs α系數(shù)為0.865[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，樣本容量n>40，理論頻數(shù)T>5時(shí)，比較采用字2檢驗(yàn)，樣本容量n>40，理論頻數(shù)1

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男36例，女14例;年齡31～79歲，平均（65.54±6.24）歲;發(fā)病到溶栓治療間隔時(shí)間1.5～4.5 h，平均（2.78±0.57）h;受教育程度：小學(xué)及以下18例，初中及高中26例，大專及以上6例。對照組男35例，女15例;年齡32～80歲，平均（64.90±6.18）歲;發(fā)病到溶栓治療間隔時(shí)間1.6～4.5 h，平均（2.80±0.49）h;受教育程度：小學(xué)及以下16例，初中及高中27例，大專及以上7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組總有效率為96.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.794，P=0.000），見表1。

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 治療前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、7、14 d，研究組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組日常生活活動(dòng)能力比較 治療前，兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、7、14 d，研究組MBI評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性腦梗死在臨床上較為常見，誘因較多，如動(dòng)脈粥樣硬化等，可引發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、阻塞，致使局部腦組織供血不足，造成腦細(xì)胞能量代謝障礙，最后缺血部位神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞受損、凋亡或壞死所致。而且，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，腦梗死患者病變形成往往需要經(jīng)過數(shù)個(gè)小時(shí)的發(fā)展過程，且該病并不一定完全不可逆[11]。具體來說，急性腦梗死患者發(fā)病1 h后，其動(dòng)脈閉塞缺血區(qū)中心腦組織可發(fā)生缺血、壞死現(xiàn)象，但仍存在側(cè)支循環(huán)，且可支持邊緣區(qū)部分缺血腦組織血供，能在一定程度上維持神經(jīng)細(xì)胞代謝，促進(jìn)缺血半暗帶形成。有研究經(jīng)相關(guān)臨床實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者缺血半暗帶具有一定限制性，即僅存在于腦動(dòng)脈阻塞后1～3 h內(nèi)，但在該時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)溶栓治療，仍可減輕神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后[12-13]。但是，值得注意的是，腦梗死患者發(fā)病3～6 h內(nèi)缺血半暗帶不穩(wěn)定血液供應(yīng)若無法得到有效改善，也可造成壞死。因此，腦梗死患者發(fā)病后時(shí)間窗（3～6 h）內(nèi)盡早經(jīng)有效措施重建缺血區(qū)循環(huán)，在控制腦損傷、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后等方面價(jià)值明顯。而溶栓療法目的是挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞。而且，臨床普遍認(rèn)為，隨著急性腦梗死患者溶栓治療時(shí)間窗的縮短，其神經(jīng)功能及預(yù)后改善效果越理想，而一旦超過一定時(shí)間窗，神經(jīng)功能損傷可能不可恢復(fù)。相關(guān)研究證實(shí)，符合適應(yīng)證的急性缺血性卒中癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)應(yīng)用靜脈溶栓，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑，可促使半暗帶神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后[14-15]。但國內(nèi)臨床上針對超早期（發(fā)病4.5 h內(nèi)）急性腦梗死患者中靜脈溶栓及藥物、劑量應(yīng)用等仍未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是筆者查閱知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)臨床就該問題的中文科技、北大核心等權(quán)威研究相對較少。基于此，故本次研究重點(diǎn)分析超早期腦梗死（發(fā)病4.5 h內(nèi)）患者急診尿激酶靜脈溶栓的應(yīng)用，并探討對患者神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力的影響。

目前，臨床常用急性腦梗死靜脈溶栓藥物較多，常用的有尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑。這些靜脈溶栓藥物可經(jīng)由刺激纖溶酶原激活物，提升其活性，促使形成纖溶酶，達(dá)到促溶栓效果，但不同靜脈溶栓藥物效果及安全性等存在一定差異。急性缺血性卒中早期治療指南推薦采用組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓[16]。組織型纖溶酶原激活劑對血栓產(chǎn)生部位以外其他部位纖溶酶原激活作用較小，可特異性溶解血栓，達(dá)到控制癥狀、改善預(yù)后的目的。但受我國國情、價(jià)格等因素影響，組織型纖溶酶原激活劑在國內(nèi)基層醫(yī)院應(yīng)用仍不普遍。而尿激酶屬于內(nèi)源性纖溶酶原激活劑，主要提取自人血漿及尿液。尿激酶可經(jīng)由結(jié)合凝血塊內(nèi)纖溶酶原發(fā)揮溶栓作用，且本身不與纖維蛋白結(jié)合[17-18]。人體血管內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞上存在尿激酶受體表達(dá)，尿激酶進(jìn)入人體后結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞上尿激酶受體，可促使釋放組織型纖溶酶原激活物，使纖維蛋白酶水平增高。尿激酶還能對纖溶酶原激活物抑制物-1活性進(jìn)行抑制，促進(jìn)溶栓。而且，相較于組織型纖溶酶原激活劑，尿激酶來源豐富，無抗原性，價(jià)格適中，且不會導(dǎo)致出現(xiàn)較多毒副作用，更易被患者接受，并在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。而肝素抗凝為急性腦梗死常用療法，能對血小板聚集進(jìn)行抑制，控制血液黏稠度，改善腦部血流供應(yīng)，緩解腦組織缺血、缺氧狀態(tài)[19]。但曾志偉等[20]對104例超早期腦梗死患者進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)急診尿激酶靜脈溶栓有效率高達(dá)98.1%，優(yōu)于肝素抗凝組71.2%（P<0.05）。本研究也發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率為96.00%，高于對照組的80.00%（P<0.05），與上述討論相符，但本研究中對照組總有效率仍相對較高，分析可能與病例數(shù)、患者病情復(fù)雜程度等存在差異有關(guān)，今后仍需進(jìn)一步深入分析。此外本研究結(jié)果顯示，治療后3、7、14 d，研究組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超早期腦梗死患者經(jīng)急診尿激酶溶栓治療，可減輕神經(jīng)功能缺損，分析是因超早期尿激酶溶栓可挽救缺血半暗帶，疏通血管，恢復(fù)腦組織局部血運(yùn)，促使腦組織神經(jīng)功能恢復(fù);治療后3、7、14 d，研究組MBI評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示急診尿激酶溶栓療法在改善超早期腦梗死患者日常生活活動(dòng)能力上效果顯著，分析是與促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提升自理能力、改善日常生活能力等因素有關(guān)，凸顯出急診尿激酶溶栓療法應(yīng)用的有效性。

本研究局限之處在于所選病例數(shù)較少，且研究指標(biāo)較為單一，如未探討治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況、未遠(yuǎn)期隨訪調(diào)查等。故今后仍需加大研究力度，進(jìn)行更深層次調(diào)查分析，證實(shí)急診尿激酶溶栓療法在超早期腦梗死患者中的價(jià)值。

綜上所述，急診尿激酶溶栓療法在超早期腦梗死患者治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可增強(qiáng)治療效果，且能改善其神經(jīng)功能及生活能力，需引起高度關(guān)注。

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