實時三維經食管超聲心動圖在經皮左心耳封堵術治療非瓣膜病性心房顫動患者中的應用價值

李 菁，馬小靜，程 冠

(武漢亞洲心臟病醫院超聲科，湖北 武漢 430000)

心房顫動是臨床最常見的快速性心律失常，發生率約為0.4%～2.0%，是心功能不全、動脈系統血栓栓塞的重要致病因素[1]。非瓣膜病性心房顫動患者80%以上血栓來源于左心耳，封堵左心耳對于心房顫動患者有重大意義[2]。左心耳封堵術是對左心耳入口進行封閉，避免左心耳內血栓形成及脫落，以降低心房顫動患者腦卒中等發生風險[3]。但左心耳結構、形態、大小存在較大差異，需在術前進行準確評估，術中實時監測引導[4]。實時三維經食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)在介入心臟手術中的應用逐漸增多，能夠在不干擾手術視野及手術操作的基礎上立體、清晰、直觀地顯示病變部位、毗鄰結構和手術器械。本研究探討RT-3D-TEE在經皮左心耳封堵術(percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion, PLAATO) 治療非瓣膜病性心房顫動中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3—12月我院收治的62例接受PLAATO治療的非瓣膜病性心房顫動患者，男39例，女23例，年齡55～79歲，平均(68.3±8.6)歲。納入標準：2010年歐洲心臟病學會心房顫動血栓危險度評分≥3分，且2010年歐洲心臟病學會出血風險評分≥2分；存在口服華法林禁忌證，或對華法林有過敏反應，或不愿長期服用華法林治療。排除標準：①術前行經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)檢查發現左心耳內有可疑或明確血栓；②嚴重房間隔病變影響術中穿刺；③左心耳結扎史；④紐約心臟病協會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級Ⅳ級；⑤合并急性心肌梗死；⑥嚴重肝腎功能不全或凝血功能異常；⑦入組前1個月內有腦卒中發病史；⑧其他心血管介入手術禁忌證。本研究經我院倫理學委員會批準，患者均充分了解PLAATO相關風險并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經胸檢查選擇S5-1探頭，頻率1～5 MHz，經食管檢查選擇X7-2t三維探頭，頻率2～7 MHz。術前7天內行2D-TEE和RT-3D-TEE檢查。首先采用2D-TEE，分別以0°、45°、90°、135°對左心耳立體結構、開口形態進行多切面觀察，測量左心耳口直徑(左心耳壁冠狀動脈左回旋支起始水平至對側左心耳與左心房壁界限部位左心耳根部的距離)，各角度測得的最大值為左心耳口最大徑，與最長徑平面呈正交平面的測量值為最小徑；測量左心耳開口徑中點至左心耳尖部間的最遠距離為左心耳深度；見圖1。

2D-TEE下采集5個心動周期的左心耳圖像，充分顯示其冠狀切面，啟動Xplane鍵獲取靶區域圖像，啟動3D-ZOOM成像，將左心耳置入取樣框，取樣線通過左心耳中心，對取樣框大小進行調整，使其處于左心耳中心位置，于Single Beat模式下存儲連續5個心動周期的左心耳容積圖像，幀頻≥12幀/秒。采用Qlab工作站，以GI-3DQ插件進行分析，旋轉調整紅、綠、藍3個相互垂直的平面，藍色平面為左心耳入口正面觀，于此平面上測量左心耳口最長徑和垂直于最長徑的最小徑，左心耳葉數大于1葉時，取最大分支出口作為左心耳口。啟動Stacked Contours按鍵，標定左心耳入口處至頂部的垂直距離，即左心耳深度。

1.2.2 心血管造影(cardioangiography, CAG) 采用Philips Allura Xper ED20數字平板血管造影機，麻醉患者后經股靜脈途徑行房間隔穿刺，送入豬尾導管行左心耳造影檢查，測量其開口直徑和深度。

1.2.3 PLAATO 根據RT-3D-TEE測量的左心耳口最長徑選擇封堵器型號，同時觀察左心耳口部三維形態、大小、左心耳與左上肺靜脈(left superior pulmonary vein, LSPV)、二尖瓣之間的空間關系，選擇封堵器放置部位和方式。在RT-3D-TEE的Live-3D功能引導下進行房間隔穿刺，根據左心耳位置選擇適當穿刺位置，一般以房間隔卵圓窩偏后下處為穿刺點。于RT-3D-TEE和CAG引導下將導絲和鞘管送入左心耳(圖2)，將封堵器經鞘管輸送至左心耳并釋放，使封堵器超過2/3進入至左心耳，半釋放封堵葉后，引導封堵葉進入左心耳達錨定區，展開封堵葉，多角度觀察封堵葉形態、位置及穩定性，滿意則展開封堵盤，不滿意則半回收封堵葉后調整角度和位置，直至滿意后展開。計算壓縮比，行牽拉試驗判斷封堵器牢固性(圖3)，以RT-3D-TEE或CAG觀察LAA有無殘余分流，若回拉封堵器無明顯移動、封堵器位置適當、周邊無殘余血流，即可完全釋放封堵器。展開封堵器后即刻以RT-3D-TEE實時觀察封堵器位置、形態及其與瓣膜之間的關系，是否有心包積液、LVPV等周圍結構有無受壓等并發癥。術后根據患者情況給予抗血栓治療方案。

PLAATO成功標準[5]：滿足PASS原則，即同時滿足位置(position，器械最大直徑平面恰好或稍微遠于橫跨左心耳開口)、錨定(anchor，回拉試驗時器械與左心耳運動同步，錨定牢固)、封堵壓縮率(size，10%～20%)和封閉(seal，所有瓣葉均在器械遠端且封閉，封堵器周邊殘余分流<5 mm)。記錄手術時間、患者住院時間及并發癥情況。

1.3 隨訪 術后復查心電圖和RT-3D-TEE，觀察癥狀改善情況、出血情況、封堵器位置、封堵器表面是否有血栓。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG測量的左心耳口最大徑、左心耳口最小徑、左心耳口深度的差異，兩兩比較采用Newman-Keuls法。測量數據與封堵器大小間的相關性采用Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 62例均封堵成功，成功率為100%；其中60例(60/62，96.77%)完全封堵，2例(2/62，3.23%)存在少量殘余分流，均不超過5 mm，隨訪過程中殘余分流消失時間分別為術后33天和62天。手術時間為(34.27±11.86)min，封堵器平均直徑為(27.21±4.85)mm，封堵壓縮率為(19.78±6.92)%，住院時間為(3.78±0.88)天。術后隨訪12～18個月，平均隨訪(14.58±1.74)個月，封堵器表面血栓發生率為3.23%(2/62)，其血栓形成時間分別為術后46天和58天，且于術后169天和175天血栓消失。術中、術后均未發生心包腔積液、器械脫落等嚴重并發癥。

2.2 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較 2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG測量的左心耳口最大徑總體差異有統計學意義(P=0.029)，兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，RT-3D-TEE測量值高于2D-TEE而低于CAG(P均<0.05)；三者測量的左心耳口最小徑和左心耳深度總體差異均無統計學意義(P均>0.05)；見表1。

表1 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較(mm，±s，n=62)

表1 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較(mm，±s，n=62)

測量方法左心耳口最大徑左心耳口最小徑左心耳深度2D-TEE19.14±2.8517.51±2.9823.12±4.18RT-3D-TEE21.36±3.7218.67±3.2625.82±4.51CAG22.83±4.0819.14±3.6124.79±4.96F值2.1741.2591.037P值0.0290.0520.058

2.3 左心耳口最大徑測量值與封堵器固定盤之間的相關性 CAG(r=0.925，P<0.001)、RT-3D-TEE (r=0.841，P<0.001)和2D-TEE(r=0.716，P=0.001)測量的左心耳口最大徑與封堵器尺寸均呈正相關，相關系數依次減低；RT-3D-TEE測量最大徑與CAG(r=0.839，P<0.001)、2D-TEE(r=0.659，P=0.001)測量值間均呈正相關。

圖1 RT-3D-TEE測量左心耳口直徑、深度 圖2 RT-3D-TEE術中引導導絲及鞘管 圖3 RT-3D-TEE術中牽拉實驗觀察封堵傘穩固性

3 討論

超聲心動圖引導下的經皮介入術目前已獲得臨床廣泛認同，適應證不斷擴展，有效避免了介入術中的放射損傷[6]。RT-3D-TEE對于左心耳的顯示率超過95%，能從多個角度觀察左心耳形態及分葉數，經軟件處理、智能切割后，可清晰顯示左心耳分葉及其走行，對于各種規則或不規則開口平面徑線的最大徑、最小徑、深度、形狀的測量值準確度高，且無放射性損傷，可為準確選擇封堵器型號提供參考[7-8]。本研究結果顯示，左心耳口最大徑RT-3D-TEE測量值顯著高于2D-TEE而低于CAG，且RT-3D-TEE測量的左心耳口最大徑與封堵器尺寸具有良好相關性，提示RT-3D-TEE能為左心耳封堵術提供重要參考信息。CAG可用于測量左心耳開口直徑，但獲取切面并不一定是左心耳最大徑切面，僅可作為選擇封堵器尺寸的參考[4]。研究[9]顯示，87%左心耳口最大徑位于90°～150°切面，而85%最小徑位于0°～60°切面。2D-TEE的4個常用角度無法代表左心耳空間形態，且各個角度測量時處于不同心動周期，使準確性受限。

研究[10]表明，左心耳錨定區的平均徑與封堵器尺寸間的相關性高于最大徑和最小徑，但臨床上為追求完全封堵效果，一般選擇較最大徑更大型號的封堵器。本研究以RT-3D-TEE左心耳口最大徑測量值為選擇封堵器型號的參考，在測量值基礎上增加4～7 mm，結果顯示62例均獲得成功，其中60例實現完全封堵，僅2例存在少量殘余分流。

RT-3D-TEE不僅具有2D-TEE排查左心房、左心耳血栓的功能，還可用于排查左心耳梳狀肌內血栓，評估栓子大小、類型、活動性、心腔內腫塊部位及其與周圍結構之間的空間毗鄰關系，用于術前篩選適應證及選擇封堵器型號[11]。在術中引導與術后監測中，RT-3D-TEE對于左心耳形態與功能的評估較2D-TEE更為準確，能夠幫助介入醫師準確分辨左心耳口邊緣，準確定位左心耳口，提高封堵器錨定成功率[12]；術中在RT-3D-TEE引導下將鞘管緩慢推進至左心耳根部，有利于避免損傷左心耳，并可實時觀察、指導封堵器展開與釋放，監測封堵器位置[13]；術后可即時監測封堵效果，觀察封堵器穩定性及殘余分流[14]。在隨訪中，RT-3D-TEE能夠充分顯示封堵器傘盤全貌，直觀觀察手術殘腔，對于左心房切面左心耳口的顯示更為準確，其效果優于2D-TEE[15]。RT-3D-TEE的局限性主要在于其測量值是三維參數，需要操作者有較高技術水平和經驗；操作時需要操作者對心內膜與心外膜邊界進行手動調整，主觀差異性不可避免[16-17]。

綜上所述，對于非瓣膜病性心房顫動患者，RT-3D-TEE可于PLAATO術前篩選手術適應證，術中引導穿刺、封堵器展開和釋放，觀察封堵器位置和穩定性等，術后隨訪觀察左心房切面左心耳口及準確評估封堵效果。