產前MRI預測預防性腹主動脈球囊阻斷術加剖宮產治療胎盤植入預后

杜金超，呂富榮，劉柳恒，趙建寧，楊 華

(1.重慶市中醫院放射科，重慶 400021；2.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016)

胎盤植入是導致產婦圍產期大出血及切除子宮的重要原因之一。對于臨床高度懷疑胎盤植入患者，近年來常采用預防性腹主動脈球囊阻斷術來減少術中出血，然而出血量及子宮切除率在各醫療機構并不完全一致，臨床急需預測預防性腹主動脈球囊阻斷術加剖宮產(balloon occlusion of abdominal aorta-assisted cesarean section, AABC-CS) 治療胎盤植入患者預后的方法，以便手術醫師進行充分術前準備。本研究探討產前胎盤MRI特征預測預防性AABC-CS治療胎盤植入患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2017年9月于重慶醫科大學附屬第一醫院產科因疑診胎盤植入可能導致術中大出血而接受預防性AABC-CS的患者。納入標準：①產前超聲及MRI均高度疑診胎盤植入，剖宮產術中和/或病理證實胎盤植入；②接受預防性AABC-CS手術。共納入86例患者，年齡25～43歲，平均(28.3±3.4)歲；產時孕周34～39周，平均(37.58±3.10)周。按患者術中出血量和是否接受子宮切除分為2組，將出血量≥1 000 ml或切除子宮者歸入預后不良組(n=36)，出血量<1 000 ml且保留子宮者歸入預后良好組(n=50)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 1.5T超導型MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。囑孕婦仰臥或左側臥，足先進，平靜呼吸，不使用對比劑，行胎盤軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列包括快速平衡穩態采集(fast imaging employing steady state acquisition， FIESTA)序列和單次激發快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)序列。FIESTA序列：TR 3.1 ms，最短TE，層厚4～5 mm，層間距0～1 mm，FOV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×196；SSFSE序列：TR 2 000 ms，TE 140 ms，層厚4～5 mm，層間距-2～0 mm，FOV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×192。

1.3 圖像及病理評價 由2名具有5年以上相關工作經驗的放射科醫師以盲法分別獨立評價MRI，先評價其一致性，后經協商達成一致意見。MRI特征包括：①是否完全性前置胎盤；②胎盤位置，位于子宮前壁或后壁；③胎盤植入征象，包括子宮局部膨隆，胎盤內異常粗大、扭曲的血管信號，胎盤內信號不均勻，T2低信號帶，子宮肌層不連續，胎盤局部凹陷征，胎盤穿透。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較預后良好組與預后不良組間年齡、產時孕周、出血量及凝血指標等。2組患者妊娠次數、生產次數、人工流產次數、剖宮產次數以中位數表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用χ2檢驗比較2組間胎盤MRI征象出現的頻率。采用多因素Logistic回歸分析預測對胎盤植入患者行預防性AABC-CS預后不良的危險因子，以病理或手術為金標準，計算其預測術后預后不良的敏感度和特異度。以Kappa檢驗分析2名觀察者間評價MRI征象的一致性，Kappa≤0.40一致性較差，0.400.80一致性好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對86例均行預防性AABC-CS，其中16例為胎盤穿透。剖宮產術中出血量為200～8 000 ml，平均(1 612.79±1 401.33)ml，預后不良組36例，預后良好組50例。預后不良組中，36例出血量均≥1 000 ml，其中22例行子宮切除術，包括16例胎盤穿透患者。預后不良組術中出血量明顯高于預后良好組(P<0.001)，2組間年齡、產時孕周、妊娠次數、生產次數、人工流產次數、剖宮產次數及凝血指標差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2名醫師對完全性前置胎盤、胎盤位于前壁、胎盤內異常血管信號及T2低信號帶評價一致性好(Kappa=0.825、0.843、0.827、0.807)，對子宮局部膨隆、胎盤局部凹陷征及胎盤穿透一致性較好(Kappa=0.628、0.754、0.765)，對胎盤內信號不均勻、子宮肌層不連續的一致性中等(Kappa=0.556、0.587)。

單因素分析結果顯示，預后不良組胎盤內異常血管信號、T2低信號帶、胎盤局部凹陷征、胎盤穿透更常見，均多于預后良好組(P均<0.001)；2組間完全性前置胎盤、胎盤位于前壁、子宮局部膨隆、胎盤內信號不均勻、子宮肌層不連續差異無統計學意義(P均>0.05)；見表2、圖1～4。

多因素Logistic回歸分析示胎盤內異常血管信號[比值比(odds ratio，OR)=15.78，P=0.015]、胎盤穿透(OR=12.25，P=0.020)為胎盤植入患者接受預防性AABC-CS預后不良的危險因子。以胎盤內異常血管信號預測預后不良的敏感度和特異度分別為77.78%(28/36)和62.00%(31/50)，胎盤穿透分別為44.44%(16/36)和100%(50/50)。T2低信號帶(OR=18.54，P=0.258)和胎盤局部凹陷征(OR=11.23，P=0.314)不是預后不良的危險因子。

3 討論

胎盤植入患者常因術中大出血而切除子宮，甚至導致死亡[1]，尤其是胎盤穿透。剖宮產史和前置胎盤是導致胎盤植入最主要的因素。隨著剖宮產率逐年上升，胎盤植入的發病率也相應增加[2-3]。

產前超聲是診斷胎盤植入的首選方法，胎盤植入聲像圖表現為胎盤子宮肌層結合面低回聲帶消失，CDFI可顯示胎盤母體面血流異常豐富的血管影及胎盤內含異常血流的低回聲陷窩[4]。Baba等[5]報道，完全性前置胎盤患者在剖宮產術中更易發生大出血。雖然有研究[6]認為超聲與MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度并無統計學差異，然而近年來發現MRI在評價后壁胎盤植入、明確植入范圍和是否有宮旁植入時顯示出良好的診斷效能。胎盤植入常見MRI征象包括：子宮局部膨隆，胎盤內異常血管信號，胎盤內信號不均勻，T2低信號帶，子宮肌層不連續，胎盤穿透，胎盤局部凹陷征[7]和胎盤組織突入宮頸管內[8]等。

表1 預后不良組與預后良好組患者臨床資料比較

圖1 患者31歲，預后不良組，孕32周MRI 胎盤及子宮表面見怒張的血管信號(箭)，FIESTA序列(A)呈稍高信號，SSFSE序列(B)為低信號，胎盤穿透植入子宮下段，術中出血8 000 ml，行子宮切除術 圖2 患者29歲，預后不良組，孕33周MRI 胎盤內見粗大、紆曲血管信號(箭)，FIESTA序列(A)呈稍高信號，SSFSE序列(B)為低信號，均可見T2低信號帶(短箭)，大面積胎盤植入，術中出血3 000 ml，行子宮切除術 圖3 患者34歲，預后不良組，孕29周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盤穿透植入子宮下段，胎盤穿透處正常子宮肌層消失(箭)，上方為正常子宮肌層(短箭)，術中出血2 500 ml，行子宮切除術 圖4 患者27歲，預后不良組，孕36周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盤凹陷征(箭)，術中出血2 200 ml，行子宮切除術

表2 產前MRI各征象在預后不良組與預后良好組間的單因素分析結果(例)

對于妊娠合并胎盤植入患者，控制剖宮產術中出血的方法有雙側子宮動脈栓塞術、子宮切除術、期待治療和藥物治療。近年來國際上對嚴重胎盤植入患者、尤其是兇險型前置胎盤患者采用預防性AABC-CS，以減少術中出血量及降低子宮切除率[9]。

本研究結果顯示，產前MRI發現胎盤內異常血管信號及胎盤穿透時，行預防性AABC-CS后，發生大出血及子宮切除的風險增加，是預后不良的獨立危險因素；單因素分析結果顯示T2低信號帶及胎盤局部凹陷征是預后不良潛在的危險因子，但多因素Logistic回歸分析將其剔除。胎盤內異常粗大、扭曲的血管是胎盤植入的常見征象，SSFSE序列表現為低信號管狀信號，FIESTA序列為高信號，并可據此與T2低信號帶相鑒別。本研究中胎盤異常血管信號在胎盤穿透患者中出現率更高，為75.00%(12/16)，且異常血管更粗大、密集，其預測預后不良的敏感度和特異度分別為77.78%、62.00%，提示導致預后不良的原因可能為子宮肌層內、子宮表面和胎盤內形成異常豐富、粗大的血管網，導致術中出血兇猛，難以止血。Derman等[10]也認為胎盤內異常血管的紊亂程度與胎盤植入的深度呈正相關。胎盤穿透發病率很低，卻常因術中大出血而切除子宮。Clausen等[11]報道119例胎盤穿透，其中66例接受子宮切除術。本組對16例胎盤穿透患者均行子宮切除術。胎盤穿透常伴發胎盤內異常血管信號及T2低信號帶，如膀胱受累表現為膀胱后壁欠光滑或局部呈結節狀，本研究中據此征象預測患者預后不良的敏感度和特異度分別為44.44%和100%。T2低信號帶在SSFSE和FIESTA上均表現為低信號條帶，常常出現在胎盤子宮肌層結合面，條帶厚薄不一，且分布隨機。Chen等[12]發現T2低信號帶為兇險型前置胎盤患者雙側子宮動脈栓塞術加剖宮產術預后不良的獨立危險因子，而胎盤穿透則并非預后不良的危險因子，原因可能是該組僅有4例胎盤穿透，樣本量過小。Lim等[13]認為低信號條帶越寬，植入越嚴重。關于胎盤內T2低信號帶的病理基礎說法不一，多認為是胎盤內纖維沉積，或胎盤組織梗死或壞死所致[7]。胎盤局部凹陷指胎盤表面和子宮外環收縮導致胎盤局部厚度變薄，由Sato等[7]首次提出，并報道其預測胎盤植入的特異度和陽性預測值均為100%；而本研究結果顯示該征象亦非預后不良的危險因子。有研究[8,14]認為胎盤組織突入宮頸管內也是胎盤植入的特征性表現，但很少見，本研究中未發現該征象。根據胎盤內信號不均勻及子宮肌層欠連續是否可診斷胎盤植入一直存在爭議，有學者[15-16]認為部分正常成熟胎盤內可發生局部梗死、出血、纖維沉積，亦可導致胎盤內信號不均勻，且晚孕期子宮肌層明顯變薄，對肌層連續性的評價存在主觀性。本研究結果顯示上述征象均非預后不良的危險因子。

綜上所述，本研究發現胎盤內異常血管信號及胎盤穿透是胎盤植入患者接受AABC-CS后發生大出血及切除子宮的危險因子。因此，當產前胎盤MRI發現上述征象時，產科醫師必須做好充分的術前準備，必要時需要多學科專家聯合治療[1]，以改善產婦預后。