增強CT鑒別診斷膀胱癌與腺性膀胱炎

楊 甜，王鶴翔，聶 佩，李樂樂，徐 琦，王 濱，徐文堅*

(1.青島大學附屬醫(yī)院放射科，2.臨床檢驗科，山東 青島 266003)

膀胱癌是膀胱最常見的惡性腫瘤，腺性膀胱炎(cystitis glandular, CG)是膀胱移行上皮細胞的良性增殖性疾病，二者臨床及影像學表現(xiàn)類似，尤其是不典型CG和膀胱癌的鑒別診斷常有困難[1-3]。CT和膀胱鏡活檢是目前最常用的檢查方法。常規(guī)CT的診斷準確率較差；而膀胱鏡活檢受限于視野及取材范圍，不能全面、準確地評估病變[4]。本研究探討增強CT鑒別診斷CG與膀胱癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月—2018年3月于青島大學附屬醫(yī)院擬診為CG和膀胱癌的患者。納入標準：①接受CT增強掃描和膀胱鏡檢查；②經手術后病理明確診斷；③CT檢查前未接受導尿。排除標準：①有其他惡性腫瘤及嚴重疾病；②有泌尿系手術史；③增強CT圖像質量差(包含膀胱充盈欠佳及掃描時間欠佳)。最終納入37例CG，男34例，女3例，年齡34～75歲，平均(57.3±12.9)歲；膀胱癌41例，男34例，女7例，年齡37～84歲，平均(65.3±13.5)歲，術后病理分期為T1期4例、T2a期8例、T2b期13例、T3a期10例、T3b期2例、T4期4例，區(qū)域淋巴結轉移4例，無遠處轉移者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition As 64 CT機、Siemens Somatom Definition Flash CT機、Philips Brilliance iCT機，掃描范圍從膀胱頂部至坐骨結節(jié)下緣。囑患者仰臥，屏氣掃描；管電壓130 kV，管電流100 mAs，準直0.6 mm，螺距1.0，層厚1.5 mm，重建間隔0.75 mm，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm。增強掃描時經肘靜脈團注80～100 ml碘海醇(300 mgI/ml)，流率2.5～3.0 ml/s，注入對比劑后25 s、65 s、5 min采集動脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.3 CT圖像分析 由2名從事盆腔影像學診斷5年以上的放射科醫(yī)師解讀圖像，觀察病灶位置、形態(tài)、大小(軸位最大徑)、厚度、鈣化、囊變壞死、邊界(清楚/不清楚)、壁外浸潤及區(qū)域淋巴結轉移(有/無)情況；并測量病灶動脈期、靜脈期、延遲期CT值以及同一患者正常膀胱壁動脈期、靜脈期、延遲期CT值。病灶 ROI取強化較均勻區(qū)域，大小約5 mm2，避開血管、壞死囊變等，測量3次，取平均值；同時分別測量正常膀胱壁3個ROI的CT值取平均值，計算動脈期相對強化CT值(動脈期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)、靜脈期相對強化CT值(靜脈期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)及延遲期相對強化CT值(延遲期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。CG與膀胱癌間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。分別描繪病灶動脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動脈期相對強化CT值、靜脈期相對強化CT值、延遲期相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的ROC曲線，采用Z檢驗比較其鑒別診斷CG與膀胱癌的效能。P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CG與膀胱癌患者臨床及CT表現(xiàn)比較

2 結果

CG與膀胱癌間患者年齡、性別，病變大小、厚度、位置、形態(tài)、鈣化、囊變壞死、壁外浸潤及區(qū)域淋巴結轉移差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.01)，而病灶邊界差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

膀胱癌病灶動脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動脈期相對強化CT值、靜脈期相對強化CT值、延遲期相對強化CT值均高于CG(P均<0.01)，見表2、圖1、圖2。

增強掃描各期CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能見表3、圖3。動脈期相對強化CT值、靜脈期相對強化CT值的AUC均高于其余4個強化指標(P均<0.01)，且二者AUC差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.694，P=0.488)。

3 討論

CG由過渡上皮向腺上皮化生，形成腺體結構，并伴淋巴細胞和漿細胞浸潤，其病因和發(fā)病機制尚未明確。研究[5-6]報道，CG易進展為膀胱癌，故可視為一種癌前病變，但并無可靠證據(jù)[7-8]。CG患者通常伴血尿，超聲、CT和MRI可顯示膀胱結節(jié)或彌漫性膀胱壁增厚，類似于膀胱惡性腫瘤。治療CG與膀胱癌的方法完全不同，對高危型CG多采用經尿道腔內手術+術

表2 CG與膀胱癌間各期CT值及相對強化CT值比較(HU,±s)

表2 CG與膀胱癌間各期CT值及相對強化CT值比較(HU,±s)

組別動脈期CT值靜脈期CT值延遲期CT值動脈期相對強化CT值靜脈期相對強化CT值延遲期相對強化CT值CG(n=37)56.22±15.2961.43±15.2852.62±13.5711.59±9.6916.64±9.8711.32±6.78膀胱癌(n=41)76.64±11.8084.12±13.1170.53±13.1738.88±14.5043.53±15.7133.65±14.25t值6.506.915.659.518.808.08P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 增強掃描各期CT值和相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能

圖1 患者男，37歲，CG CT增強掃描動脈期(A)、靜脈期(B)、延遲期(C)圖像示膀胱左后方見團塊狀影，增強掃描呈輕度強化，動脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為44.3、56.8、49.2 HU，動脈期、靜脈期、延遲期相對強化CT值分別為14.1、19.3、15.8 HU 圖2 患者男，56歲，膀胱癌 CT增強掃描動脈期(A)、靜脈期(B)、延遲期(C)圖像示膀胱左側壁不規(guī)則增厚，增強掃描呈不規(guī)則強化，動脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為77.2、83.4、79.7 HU，動脈期、靜脈期、延遲期相對強化CT值分別為45.8、44.2、45.2 HU

圖3 增強掃描各期CT值和相對強化CT值鑒別CG與膀胱癌的ROC曲線

后膀胱灌洗治療，治療低危型CG則主要為尋找和消除病因[9]。而對于膀胱癌，治療指南要求對肌層浸潤性膀胱癌采用根治性膀胱切除術+局部淋巴結清掃；對非肌層浸潤性膀胱癌，雖然目前多采用保留膀胱的局部切除術+術后立即膀胱灌洗化學治療，但如果術后反復發(fā)作，仍需采用根治性膀胱切除術[10-12]。

常規(guī)CT鑒別診斷CG與膀胱癌的依據(jù)主要是病變位置、形態(tài)、密度特征、強化程度及邊界是否清楚、有無壁外浸潤、區(qū)域淋巴結轉移等[13-16]。本研究結果顯示，CG與膀胱癌的壁外浸潤及區(qū)域淋巴結轉移情況差異無統(tǒng)計學意義，可能為樣本所含中晚期患者較少所致。CG與膀胱癌患者性別、年齡及病灶位置、形態(tài)、大小、厚度、鈣化、囊變壞死情況差異均無統(tǒng)計學意義，而邊界差異有統(tǒng)計學意義。臨床判定病灶邊界是否清楚存在一定主觀性，缺乏明確標準，鑒別二者仍存在困難。

本研究顯示CG各期CT值均低于膀胱癌，可能與CG、膀胱癌的血供有關。與惡性腫瘤相比，CG表現(xiàn)為黏膜固有層存在Brunn's巢、囊和腺體，并有不同程度淋巴細胞和漿細胞浸潤[17-18]。CG雖為癌前病變，但未表現(xiàn)為腫瘤樣快速增殖，仍屬于炎癥范疇，強化程度較低[19]；而膀胱癌富血供，因此膀胱癌明顯強化[20-21]。

此外，本研究采用ROC曲線對增強掃描動脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動脈期相對強化CT值、靜脈期相對強化CT值以及延遲期相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能進行量化分析，發(fā)現(xiàn)動脈期、靜脈期相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的AUC均高于其他4個指標，而靜脈期相對強化CT值與動脈期相對強化CT值的AUC差異無統(tǒng)計學意義。雖然本研究中靜脈期相對強化CT值與動脈期相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的敏感度相同，但靜脈期相對強化CT值的特異度低于動脈期相對強化CT值，因此動脈期相對強化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能最佳(AUC為0.964)；取動脈期相對強化CT值=25.85 HU作為診斷閾值時，可獲得較高的敏感度(95.12%)和特異度(91.89%)，可能是由于增強掃描動脈期的強化程度主要取決于微血管密集程度(血管化程度)[22]，而膀胱癌的形成和發(fā)展具有血管依賴性，具有比正常膀胱壁更多的新生血管網[20]，而動脈期相對強化值又減少了周圍因素的干擾，使得動脈期相對強化CT值的特異度與敏感度高于其他指標。

本研究的局限性：①樣本量較小；②CT鑒別診斷僅針對CG與膀胱癌，未涉及膀胱其他良性病變(如慢性膀胱炎或膀胱軟化癥)與膀胱癌的鑒別診斷，有待進一步研究。

總之，增強CT定量分析對鑒別診斷CG和膀胱癌具有重要價值，定量增強CT值聯(lián)合定性指標有助于術前準確鑒別二者。