新醫改下我國藥品價格的影響因素與優化對策

譚清立 李文靜 楊思遠 張婉萍 吳冠華 陳潔穎

多年來，我國政府一直致力于解決老百姓“看病難、看病貴”問題，而藥品價格的合理調控是解決這一難題的關鍵。目前，“看病難”問題已得到緩解，但“看病貴”問題依然嚴峻。隨著新醫改的推行和黨的十九大報告中關于“實施健康中國戰略”的提出，解決藥價虛高問題已迫在眉睫。近年來，政府頒布了多條新政策緩解藥品價格虛高問題。那么，這些新政策是否切實緩解了藥價虛高的問題？在新政策落實過程中，影響藥品價格的因素是否產生新變數？除了政策，新醫改下還有哪些因素對藥品價格有重要影響？本研究將運用文獻分析法、政策分析法、統計分析法多角度探尋新醫改下影響我國藥品價格的內在與外在因素及其存在的問題，最終找出對應對策，為進一步深化醫藥衛生體制改革提供合理參考。

1 影響藥品價格的因素

1.1 政策對藥品價格的影響

2009年3月17日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）（后稱《意見》）提出：加快推進基本醫療保障制度建設，減輕城鄉居民個人醫藥費用負擔；初步建立國家基本藥物制度，并建立比較完整的基本藥物遴選、生產供應、使用和醫療保險報銷體系；健全基層醫療衛生服務體系；促進基本公共衛生服務逐步均等化；推進公立醫院改革試點等重要工作。

新醫改通過深化醫療服務價格改革，加快建立以成本和收入結構變化為基礎，及時靈活的價格動態調整機制，通過規范診療行為，降低藥品、醫用耗材等費用，推出如“‘4+7’帶量采購”“醫藥分開”“抗癌藥零關稅”“抗癌藥物納入醫保”等政策，逐步改革以藥補醫機制[1-3]。其中，“醫藥分開”政策在我國已實行20余年，對藥價影響深遠；而從去年開始推進的“4+7”帶量采購和抗癌零關稅等政策對藥價的下降起到明顯作用，因此我們主要就這 3個政策對藥價的影響進行分析。

1.1.1 “4+7”帶量采購政策影響藥品價格2018年中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號），方案中的11個試點地區委派代表組成的聯合采購辦公室發布了《4+7城市藥品集中采購文件》（GY-YD2018-1）（后稱《采購文件》）。《采購文件》公布了首批31個采購品種名錄以及約定每個品種的采購量。試點采取“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的思路進行，通過企業間市場化競價能充分起到“以量換價”的作用。“以量換價”指帶量采購將以試點地區所有公立醫療機構年度用藥總量60%～70%交換通過一致性評價的藥品以及原研藥品的最低報價。政府以量換價，牽動企業對藥品競標的決心，企業在不影響收益的前提下使藥品價格盡可能降低，從而通過聯動反應來推進行業向試點城市看齊。

在以往我國的采購模式大多是將質量相近的藥品同時進行藥價競標，而此次試點工作則是以單一質量采購的方式進行。這不僅能增加仿制藥企業的競爭壓力使藥價下降，還可以迫使原研藥等高價藥降價。從目前推行的情況來看，在采購文件的31個目錄中有25個中選，藥品價格平均降幅達52%。以試點城市深圳為例，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和恩替卡韋等藥品降價幅度普遍超過 70%，其中恩替卡韋甚至降幅達98%。見表1。

“4+7”帶量采購是在藥品集中采購過程中進行招投標和談判議價時明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價。該政策嚴格規定了企業的藥品的投標門檻，藥品招標明確在競價中，藥企的藥品須通過“仿制藥質量一致性評價”，這就確保了送達百姓手中的是療效最好、價格最低的惠民藥。在最近的一起帶量采購招標過程中，最后有兩家原研藥報價低于仿制藥，這是中國藥品價格管理史上從未出現過的現象，可見“4+7”帶量采購政策對藥品價格變動影響超乎預期，這為未來醫療市場的藥品價格競爭奠定了一定的實踐基礎。但藥品采集是非常繁雜的過程，不僅要承受醫療衛生體制長期以來形成的弊端的沖擊，還要根據不同地區的實際情況因地制宜。帶量采購要求以量定價，“量”的大小則成為了至關重要的問題，政府需制定詳細的定量計劃，明確藥量去向，實現由“量”影響“價”這一目標。

1.1.2 “醫藥分開”政策影響藥品價格近年來，除“4+7”帶量采購政策對藥品價格產生較大影響外，“醫藥分開”的影響也較顯著。“醫藥分開”是指患者在就醫過程中醫治與用藥分開，醫治歸醫治，藥不隨醫，降低醫療費用。早在上個世紀90年代末，國務院就開始針對醫療行業進行“醫藥分開”的初步嘗試。雖然短期內取得了一定的效益，然而長期來看，效果仍然有限。目前意義上的“醫藥分開”是源于2009年3月17日國家發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），指出：堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。

表1 “4+7”帶量采購政策下深圳部分藥品價格下調幅度

“醫藥分開”使醫院內部實現醫和藥—— 收入與支出分開核算，收支兩條線管理；取消了藥品在醫院銷售的加成政策，藥品銷售零差率，使藥價還原其原本價值、實現利潤正常化[4]。

為了有效緩解以藥養醫產生的“看病貴”等問題，試點地區公立醫院紛紛對“醫藥分開”政策進行不同模式的探索與實踐。相繼出現了南京“藥房托管”模式（目前已被禁止）、湖北“藥房剝離”模式、“收支兩條線”模式等[3]。近幾年來，“醫藥分開”實施措施逐漸呈社會化趨勢。

歸納起來這些模式主要通過以下 3種方式對藥品價格產生影響。1）各大公立醫院內部撤銷藥房設立獨立的藥店，醫院通過管辦分開的模式，對藥店持有宏觀控制管理的權力。這使得醫院在管理、服務范圍、患者選擇藥物品牌等方面多元化，并可以降低醫院對藥物運營管理的成本。同時也可在一定程度上避免藥品企業與醫院在流通環節中因利益鏈條導致藥品價格不合理上漲。2）全面實施藥品“陽光分類采購”。各大公立醫院除了精神藥物、麻醉劑與中藥飲片等特殊藥品之外，其余所有藥品需通過省級藥品招標采購平臺通過議價招標統一進貨，并以醫院為單位組成獨立藥品議價小組，對競標藥品進行聯合議價，對采購情況展開實時監測評估。通過“陽光分類采購”可預防和遏制醫藥領域中可能發生的腐敗，防止因藥品采購過程腐敗利益鏈條所增加的費用轉嫁到患者購藥價格上，為藥品生產流通營造一個公平、公正、公開的競爭環境，使得藥品價格透明公開并能準確反映其藥效。3）全面取消藥品加成。“醫藥分開”政策能順利實施的關鍵原因就是全面取消藥品加成，切斷醫生、藥房人員、醫藥銷售代表之間的灰色利益鏈條，使藥品價格回歸合理[3]。

1.1.3 關稅政策影響藥品價格

“抗癌零關稅”即將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降至零[5]。此政策的推行減免了原有的進口藥品所需征收的2%～8%的關稅，對于需要長期使用進口靶向藥的癌癥患者來說，他們將是該政策最直接的受益者。截至2018年8月底，重慶已完成83個進口藥品掛網價格調整工作，平均價格降幅達到7.38%；在陜西，9月底前實現 49種進口抗癌藥品降價，其中9月1日降價8個品種，9月5日降價35個品種，9月30日降價6個品種；而天津在9月起下調醫保報銷中14種國家談判抗癌藥品的醫保支付標準和采購價格，降幅在3.0%～7.8%，平均降幅4.86%[6]。

由于稅收政策的調整反映到藥品本身的終端價格帶有一定的滯后性，所以在政策推行的初期，抗癌藥零關稅的政策對藥價的影響幅度并不明顯。因此，需要一段過渡時期來反映政策的成效。

1.2 藥品本身特殊性影響藥品價格

藥品是一種特殊商品，在新醫改背景下，藥品的特殊性仍表現在專屬性、兩重性、質量重要性、限時性4個方面[7]。對于早已大眾化的常見藥而言，此類藥物已具備較為完善的生產體系，因此在研發方面不需要耗費過多的企業資源，藥品價格便較為低廉。例如規格為0.1 g×100 s的布洛芬片的建議售價為3.64元，10 g/支的紅霉素軟膏的建議售價為3.30元；而抗癌藥的研發成本高以及藥品上市前所需做的臨床試驗都要耗費相當大的時間和金錢成本，并且多數抗癌藥都有專利保護，由此而言，該類藥品在保護期內具有單一壟斷性，所以其價格高。2018年10月，國家衛生健康委員會新增17種抗癌藥進醫保目錄，價格平均降幅56.70%。見表2。

對于抗癌藥這種具有單一壟斷性的藥物，在沒有任何政策支持的情況下，多數經濟能力一般的患者是無法光憑自身能力支付起持續的藥物治療費用的。雖然以上17種抗癌藥物已納入醫保，但是患者仍要支付該藥品30%～60%的費用，因此對于長期需要使用該類藥品的患者來說仍是一筆不小的費用。對于其余未納入醫保的抗癌藥物和一些特殊高價藥包括麻醉藥品、精神藥品等藥品來說，患者要支付的費用則更多。由此可見，藥品本身的特殊性的確會對其價格造成一定的影響。

正因為藥品的特殊性，一方面人們購買藥品時不像選擇普通商品擁有更大的自主選擇權，患者對藥品的專業知識了解甚少且藥品種類冗雜，所以在更多的時候患者購買藥品是被藥師和醫生所引導購（http://www.menet.com.cn/）

表2 新增17種抗癌藥價格及其降幅

買的，而患者在經濟允許，健康為上的前提下是不會因為藥品價格的問題而放棄吃藥治病的。而低價藥因為利潤空間較小，患者則更難用上。另一方面，藥品的特殊性在于治療疑難雜癥，藥品研發難度大、周期長和技術要求高等特點使得其巨大的研發投入被算進藥品的成本中從而影響到藥品的價格。

1.3 藥品企業狀況影響藥品價格

藥品企業狀況主要是指企業的生產經營能力和企業管理水平對制定價格的影響。藥品企業狀況也構成了藥品價格的主要影響因素。由于各藥品企業自身的綜合實力不同，對于藥品價格的制定及調整的幅度也不同。此外，藥品本身的研發難度大、成本費用高、研發風險高，藥品企業對藥品尤其是新藥、專利藥回報期望大，這也成為了影響藥品價格的一大因素[8]。目前我國醫藥制造企業的規模以及工業企業新產品開發經費支出呈現逐年上升的趨勢。據統計，我國2017年的醫藥制造規模以上工業企業新產品開發經費支出為5 886 028萬元，較2012年增長了 90.96%[9]。但是我國醫藥制造業的研發效率相比于其他行業或是其他發達國家醫藥制造業來說仍有待提高。

目前，雖然我國藥品生產企業數量繁多，但仍以小型企業為主，普遍存在著管理不善、企業產品技術含量低、藥品重復生產的現象[10]。自全國實施藥品集中招標以來，部分藥品企業通過用不同規格仿制生產同一藥品的方式，使藥品價格成倍增長。這種現象不但沒有提高藥品企業的生產質量，還不利于提升企業自身的研發水平，同時也影響了藥品市場的良性運行。

1.4 藥品流通費用影響藥品價格

流通費用是藥品生產企業定價時估算藥品成本的重要組成部分。以往藥品出廠后需要經過批發商、各級零售代理商、醫院藥房等多個流通環節才能到達消費者手中，其中這些流通中間商都不同程度地造成了藥品流通成本的上漲。在這種模式中，多次商品所有權的轉換勢必減緩藥品的流通速度和增加流動費用，而流通費用的增加則會被分攤到藥品成本中，最終造成了藥品價格的上漲[11]。

2017年1月，國家衛計委印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”實施意見（試行）》（國醫改辦發〔2016〕4號），宣告“兩票制”在全國各試點城市正式開始實施。“兩票制”改變了以往藥品流通環節過多的狀況，通過“兩票”替代目前常見的七票、八票的層層加價來壓縮流通環節的空間，使得藥品終端采購價格下降。“兩票制”的推行大大壓縮了藥品的流通環節和過程，以進一步降低藥品價格。以遼寧省的公立醫療機構為例，他們自“兩票制”試行以來，部分藥品降價和規范化管理已初有成效。2017年8月25日，在遼寧省新一輪招標的西藥中，僅從參與前期試運行的遼寧省腫瘤醫院購進的藥品價格數據中分析，就有 270個品種較比以往有所下降。以乳腺癌、婦科腫瘤、非小細胞肺癌治療的常用化療藥注射用多西他賽為例，過去規格為20 mg每盒的購進價格是453.04元，現在降為146.67元，降幅達67.6%。假設以每例患者每月使用6～9支計算，每個月就能省近2 000元。通過“兩票制”的政策讓醫藥流通環節都在陽光下，藥品價格較以往平均降幅達20%～30%[12]。

雖然藥品整體降價與醫保支付、招標政策改革等其他因素都有關聯，但“兩票制”功勞不能被忽視。物流作為商務中“物流”“資金流”“信息流”中的 3大要素之一，流通費用是藥品價格的影響因素這一點是毫無疑問的。

2 討論

影響藥價的因素包括其內在的藥品特殊性、藥企綜合實力情況，外在的政策因素和流通環節等。各方面因素是相互牽制的，而在新醫改背景下，影響藥價最主要的因素是政府干預[8]。

從以上各因素的分析中可知，上述政策都對藥價下降起到了至關重要的推動作用。但這些政策仍存在問題。比如“4+7”帶量采購以價格最低的中標，雖然會令藥價下降，但“以最低價取入”會導致在藥品招標過程中出現一系列問題，比如藥品價格過低會影響藥企生產的積極性，積極性下降就會導致藥品供應短缺。在“4＋7”帶量采購中標結果公布一周后，A股醫藥板塊整體市值在3個交易日內蒸發近3 000億元，華東醫藥、復星醫藥、恒瑞醫藥等股價出現連續大幅下跌，而相對中標最多的華海藥業一度觸及漲停，醫藥行業的市值蒸發引發了市場和行業的悲觀情緒。另外，“醫藥分開”也只處在取消藥品加成的初級階段，完全的“醫藥分開”并未達到。雖然從醫學的角度—— 醫藥密切結合，有利于治病救人，提高治療疾病的效率，然而從醫療角度看，“醫藥分開”實施初期效果不明顯，稍有不慎會降低衛生效率，雖緩解了“看病貴”問題，但也加劇了“看病難”問題。所以政策因素雖影響較大，但并非是降低藥價的唯一途徑。

就現階段而言，影響藥價變動的各方面因素是在綜合效應下產生的。其中，政策干預是影響藥價的最主要因素，但想要本質上降低藥價，還需要從增強國內藥品企業競爭力，降低藥品生產成本做起。

3 優化策略

3.1 政府應構建陽光下的藥品價格體系，增強國內藥品企業競爭力

各地政府需要加強對藥品價格和藥品流通體系的立法與監管，通過多部門聯動，從生產、流通等各方面環節進行綜合改革，以完善藥品定價和流通機制。在充分發揮市場作用的同時，利用宏觀與微觀經濟調控手段，雙管齊下，有效平衡政府定價與市場定價；鞏固“兩票制”成果，進一步壓縮藥品流通環節，大力整頓藥品流通領域的違法現象[13]。

在“4+7”帶量采購政策已經上升到國家政策層面的今天，各相關部門必須認真對待各個試點城市出現的問題，因地制宜地調整政策。再者，由于藥品采集的復雜性及藥品本身的特殊性，相關部門在招標的過程中應摒棄“唯低價是取”的思想，秉持以“質量優先，價格合理，性價比合適”的原則對藥品進行采集工作。

政府應建立民政互通點，加大財政補償力度[14]。構建藥品信息公開體系，組織醫藥行業各主體加入該體系，努力構建陽光下的公開的藥品價格體系。政府可提供足夠的財政預算應對公立醫院在進行“醫藥分開”改革后可能出現的收支不平衡等問題，加大對醫院的補貼力度[15]。不斷完善“醫藥分開”政策，重視醫院藥師的作用，加強對藥師的培訓，提高藥師的地位。同時，完善藥物信息系統，保證藥師對患者用藥指導的正確性以及藥物的安全，增強藥師權威。

在改革初見成效之時，政府應趁熱打鐵，加強對藥品質量的監測、加快藥品信息化追溯體系的建設[16]。同時，政府還應積極開展仿制藥一致性評價，提升我國仿制藥質量和制藥行業的整體發展水平，促進專利藥與仿制藥的市場競爭；打破高端醫療市場專利藥的壟斷現象，扶持國內藥企的發展；加大對消費者的宣傳和教育，提高消費者對仿制藥的認識，保護仿制藥的發展，讓消費者用上物美價廉的好藥，減輕消費者負擔，真正做到緩解群眾“看病貴”的窘境。

3.2 提高藥企責任意識，自我增值以站穩陣腳

在政府一系列政策的影響下，我國多數藥品價格正在逐步下調。但若藥企為了迎合市場的變化而對藥品的生產要求松懈，甚至更換原材料或偷工減料，那么任何政策的實施都無意義。因此藥企在落實國家政策的同時，需要提高責任意識，明確社會責任，嚴把質量關。制藥企業需要通過升級藥品生產技術以提高自身生產效率，通過優化生產結構來降低生產成本，以在藥品價格下降的大潮中站穩陣腳，在價格戰中獲得長遠的勝利。

3.3 醫療機構善用互聯網，加強信息普及

醫療機構需形成以患者為中心的理念，加強對消費者醫藥信息的普及，向消費者（患者）及時傳遞診斷、用什么藥及用多少為標準等信息，為消費者提供可靠的藥品信息來源，保障消費者的知情權[17]。可借助互聯網，構建“互聯網+”醫療體系，線上與線下多方位實現與患者的有效溝通和交流，改善醫患信息不對稱帶來的弊端（如由于藥品本身的特殊性給消費者帶來的不便之處），對于仿制藥和專利藥的知識進行普及，建設和諧的醫患關系。