市級藥事質控中心在抗菌藥物管理中的作用

莊春陽 劉越男 任培培

合理應用抗菌藥物不僅可以降低感染性疾病病死率，對患者的療效和預后至關重要[1]。20世紀以來，濫用抗菌藥物現象日趨嚴重[2]。一方面增加了藥品不良反應，另一方面可誘導大量耐藥菌株生成和蔓延，使一些原本高效的抗菌藥物逐漸失效，治療感染性疾病越來越困難，已引起全球范圍學者的廣泛重視[3]。為有效控制細菌耐藥，提高醫療機構抗菌藥物管理和應用水平，中華人民共和國衛生部于2011—2013年在全國范圍內開展了抗菌藥物專項整治活動[4]，并于2012年8月1日起實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）[5]，2015年7月24日發布《關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知》[6]。沈陽市衛生和計劃生育委員會于2011年成立“沈陽市藥事管理質控中心”（以下稱質控中心），掛靠于沈陽市第四人民醫院。質控中心的主要工作是制定并更新抗菌藥物管理與評價考核細則，每年定期開展抗菌藥物專項督導檢查，以規范抗菌藥物應用。本研究就市級藥事質控中心在抗菌藥物管理中的作用進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有數據來源于2011—2018年沈陽市30家醫療機構抗菌藥物督導檢查結果，各醫療機構基本情況見表1。

表1 30家醫院基本情況

1.2 質控中心采取的管理措施及落實情況

1）實施抗菌藥物分級管理制度。本研究期間，沈陽市衛生和計劃生育委員會管轄范圍內的醫療機構均嚴格實行了抗菌藥物分級管理，并將分級管理目錄報沈陽市衛生和計劃生育委員會備案。根據醫師和藥師級別，授予相應抗菌藥物處方權和處方調劑資格。

2）定期進行質控檢查并制訂相應處罰措施。制定了《醫療質量控制評價考核細則》中藥事管理部分內容，并根據每年政策要求和實際情況進行更新和修訂，同時，在醫院評審和評價系統中增加抗菌藥物管理相關內容；每次督導檢查前集中培訓檢查專家，并對各級醫院檢查結果進行排名、公示和通報，約談排名靠后醫院院長。通過抽查各醫院病志，對開具不合理抗菌藥物處方醫師，情節較嚴重者暫停其抗菌藥物處方權，并參加沈陽市衛生和計劃生育委員會組織的集中學習和考試，考試合格者重新授予抗菌藥物處方權。

3）采取多部門協作的抗菌藥物管理新模式。抗菌藥物的管理涉及藥學、醫務、護理、微生物、信息中心等多個部門的團結協作，質控中心應聯合多個部門共同進行檢查，以提高抗菌藥物管理水平。2012年，檢查的專家組由藥學專家和醫務專家共同組成。2014年，將信息專家列入專家組，由信息專家抽取病志，使病志的抽取更加科學、合理化，可提高檢查結果的準確性。2017年檢查聯合了醫務和檢驗質控中心，科學、細化檢查標準。

4）注重臨床藥師培養。藥師在抗菌藥物點評、培訓和疑難病例討論中發揮著越來越重要的作用[7-8]，因此需不斷提升藥師學術水平，使藥師更好地參與至抗菌藥物臨床應用監測中。為進一步提高藥師的抗菌藥物管理能力，將臨床藥師的規范化培訓納入考核標準中，對沒有開展臨床藥師培訓或培訓數量不足的醫療機構，實行扣分制度，推動臨床藥師的培養。

5）加強抗菌藥物應用監測。鼓勵各級醫療機構加入抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，按時上報數據。截至2018年10月，沈陽市衛生和計劃生育委員會管轄范圍內 90%以上的二級醫療機構已加入抗菌藥物臨床應用監測網，由于細菌耐藥監測網對醫療機構微生物室要求較高，部分二級醫院無微生物室而無法加入，因此細菌耐藥網的入網情況仍不理想。

6）積極開展培訓與學習。每年至少組織1次全市范圍內各級醫療機構的抗菌藥物培訓，2017—2018年還舉辦了抗菌藥物繼續教育培訓班、提高班、抗菌藥物論壇等，講授抗菌藥物的新指南及精彩臨床案例分享，使醫師和藥師的實戰能力大幅提高。

1.3 觀察指標

統計分析2011—2018年沈陽市30家醫院門、急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率和使用強度、住院患者使用抗菌藥物的微生物送檢率和Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率。

1.4 抗菌藥物合理使用判定標準

依據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表》，抗菌藥物合理使用標準包括門診抗菌藥物處方比例≤20%、急診抗菌藥物處方比例≤40%、住院患者抗菌藥物使用率≤60%、抗菌藥物使用強度≤40用藥頻度（DDDs）/（100人×d）、住院患者抗菌藥物綜合送檢率≥30%、使用限制級抗菌藥物的微生物送檢率≥50%、使用特殊級抗菌藥物的微生物送檢率≥80%、Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率≤30%[4]。

2 結果

2.1 30家醫院門、急診抗菌藥物處方比例

門診抗菌藥物處方比例由2011年的25.17%下降至2018年的10.32%，廠企醫院的降幅最大，不同類別醫院比較，廠企醫院＞區縣醫院＞市級醫院。急診抗菌藥物處方比例由 2011年的 42.76%下降至2016年的24.45%，2017年開始小幅上升，到2018年為28.38%，且市級醫院于2017年開始上升，廠企和區縣于2018年開始上升。截至2018年，市級醫院急診抗菌藥物處方比例仍然最高，廠企醫院次之，區縣醫院最低。見表2。

表2 30家醫院門診、急診抗菌藥物處方比例

2.2 30家醫院住院患者抗菌藥物使用率和使用強度

住院患者抗菌藥物使用率由2011年的69.57%降至2018年的37.53%，其中廠企醫院降幅最大，不同類別醫院橫向比較，區縣醫院住院患者抗菌藥物使用率在2014—2018年一直最高，自2016年開始廠企醫院和市級醫院的使用率相近。2014年住院患者抗菌藥物使用強度為49.45 DDDs，2018年降至35.41 DDDs，各級醫院的使用強度平均值達標，區縣醫院＞市級醫院＞廠企醫院；區縣醫院的強度雖然逐年下降，但截至2018年使用強度仍高于國家標準；市級醫院的使用強度在2017—2018年開始逐漸上升至32.53 DDDs。見表3。

表3 30家醫院住院患者抗菌藥物使用率和使用強度

2.3 30家醫院使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率

2014年綜合送檢率為37.85%，限制級送檢率為44.69%，特殊級送檢率為61.03%，2018年3項送檢率分別為 59.38%、61.82%、77.21%。與 2014年比較，2018年市級醫院和廠企醫院各項送檢率均達標且有很大幅度提高，僅區縣醫院特殊級送檢率變化不大，仍未達國家標準。見表4。

2.4 30家醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率

Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率由2011年的41.79%降至2018年的19.41%。2018年各級醫院抗菌藥物預防使用率符合要求，市級醫院為9.85%，明顯優于廠企醫院（20.81%）和區縣醫院（24.33%）。見表5。

3 討論

3.1 部分數據缺失及數據波動原因

2011年，衛生部開始在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，市藥事質控中心也是因此而成立，成立之初，人員配備不齊，檢查方法不完善，因而當時只是對市級醫院抗菌藥物使用情況進行了較為全面的調查，而廠企醫院只考察了部分指標；經過2011—2013年3年的抗菌藥物整治實踐，并參考各省市管理經驗，質控中心已初步摸索出一些方法，并制定了檢查標準，2014年開展了全市范圍內全面的質控檢查，包括區縣級醫院，因此 2011—2013年部分數據有缺失。

表4 30家醫院使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率(%)

表5 30家醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率(%)

早年份數據有波動，近年來數據較為平穩，2013年市級醫院的門診患者抗菌藥物處方比例由2012年的 8.59%升至 14.39%，2014年又大幅降至9.13%，這可能是由于 2011年抗菌藥物的專項整治活動開始后，各醫院均根據國家政策和藥事質控中心的要求積極采取各種措施來控制抗菌藥物使用，而檢查后，個別醫院放松警惕和管理，導致某些數據有浮動。另外，早年（2011—2015年）的門急診抗菌藥物處方比例是由檢查專家人工隨機抽取某日100張門診或急診處方，根據其中使用抗菌藥物處方總數，計算出該醫院的門急診抗菌藥物處方比例，這樣的結果有很大隨機性，因此各年之間的結果可能有波動。2016—2018年的結果趨于平穩，其原因一方面可能是近兩年抗菌藥物使用已經較為合理且已到達一定限度，因此結果趨于穩定；另一方面可能是隨著醫院信息化建設和合理用藥軟件的大力推行[9]，藥事質控中心從早年人工統計轉變為從合理用藥軟件或醫院信息系統中調取某時間段醫院抗菌藥物使用的各項數據，可減少隨機性，數據真實性、準確度更高，波動較小。

3.2 門、急診和住院抗菌藥物各項數據大幅改進

3.2.1 門、急診各項指標均達標截至2018年，市級、廠企和區縣各級醫院的門診患者抗菌藥物處方比例均小于20%，急診均小于40%，全部達標。與2011年比較，門診患者抗菌藥物處方比例逐年大幅下降，而急診患者抗菌藥物處方比例從2017年開始又有小幅增長，下降的原因一方面可能是由于隨著近年來質控中心的持續督導和檢查，促使各級醫院重視抗菌藥物長期管理；上升的原因可能與2017年遼寧省逐步取消三級醫院門診輸液有關。2017年5月5日，遼寧省衛計委發布《關于印發遼寧省2017年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》[10]，通知要求2017年年底前將逐步取消門診輸液。取消門診輸液，可以嚴格控制抗菌藥物使用指征和使用量，有效減少門診抗菌藥物不合理使用，從而降低門診抗菌藥物處方比例，與此同時，需輸液治療中重度患者大量轉向急診，因此急診抗菌藥物處方比例開始上升。目前我市急診抗菌藥物處方比例仍符合國家標準，并且與文獻[11]報道的其他省數據相近。

3.2.2 住院患者抗菌藥物使用情況明顯改善2018年，市級、廠企和區縣各級醫院的住院患者抗菌藥物使用率均小于 60%，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率均小于 20%，符合國家標準；對于住院患者抗菌藥物使用強度，市級和廠企醫院達標（＜40 DDDs），區縣醫院仍高于國家標準。根據文獻[11]報道，沈陽市的住院患者的使用率和使用強度優于其他省，但Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率與其他省存在較大差距。因此，Ⅰ類切口手術中抗菌藥物的預防應用問題仍是今后工作中關注的重點，應進一步縮小與其他省份的差距。

各級醫院住院患者各項數據均大幅改善，但市級醫院抗菌藥物使用強度從2017年開始上升。這可能是由于近兩年市級醫院為及時收治更多患者，提高床位周轉率，縮減了住院患者的平均床日數，導致使用強度升高，雖然目前使用強度仍符合標準，今后應重點注意關注使用強度的變化。

3.2.3 微生物送檢受到重視各級醫院住院患者使用抗菌藥物的微生物送檢率大幅度提高，僅區縣醫院特殊使用級抗菌藥物的微生物送檢率仍未達標。送檢率的提高反映了抗菌藥物使用的合理性增強，這可能與各醫院加強微生物室的建設和醫師送檢意識提高密切相關，由原來單一經驗治療轉變為現在經驗治療結合實驗室檢查結果，可提高抗菌藥物治療有效率。

3.2.4 不同級別醫院抗菌藥物應用存在差異原因除急診抗菌藥物處方比例外，市級醫院的其他各項數據均明顯優于廠企醫院和區縣醫院。這可能是由于市級醫院普遍規模較大，硬件設施和管理制度相對完善，衛生行政部門監管更為嚴格，醫院管理層對抗菌藥物合理應用更為重視，醫務人員整體業務水平較高且進修學習機會多。雖然部分廠企醫院規模也較大，但管理制度缺失，對抗菌藥物合理應用也不夠重視，而區縣醫院大多地處偏僻，醫務人員接受培訓不夠、合理用藥意識不強，整體水平不高，因此各類別醫院在抗菌藥物臨床應用管理上存在較大差異。對于急診抗菌藥物處方比例，市級醫院反而略高于區縣和廠企，這可能是因為市級醫院急診綜合水平高于廠企和區縣醫院，收治患者多病情較重，抗菌藥物使用也會隨之增加，因此市級醫院的急診抗菌藥物處方比例較高。

3.3 改進措施

根據上述的各年度回顧性分析，可以看出急診抗菌藥物處方比例和住院患者抗菌藥物使用強度兩項指標雖目前在合理范圍內，但有上升趨勢，急診患者病情較重，用藥相對復雜，控制抗菌藥物的使用有一定難度；隨著住院患者數量日趨增加周轉加快，且醫保控費要求收治重癥患者，在各綜合因素下，控制住院患者的抗菌藥物使用強度也是一項難點；Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率與其他省差距較大；區縣和廠企醫療機構抗菌藥物使用情況仍需進一步提高，因此這些方面均是今后工作的重點。

質控中心首先應在今后的工作中針對以上情況進行研討，并深入調研，制定行之有效的措施，具體如下：1）加大政策落實和執行力度，在保證安全醫療前提下，進一步優化抗菌藥物使用；2）進一步擴大抗菌藥物臨床應用監測網和全國細菌耐藥監測網的覆蓋，鼓勵各級醫療機構加入雙網，通過動態監測各醫院雙網的數據，及時掌握全市抗菌藥物使用情況；3）多舉辦各類型學術會議，邀請專家深入基層醫療機構，強化抗菌藥物合理應用意識，提高醫師使用水平；4）多舉行管理經驗分享會，分享管理較好機構的成功經驗，縮小各級醫療機構的差距。

綜上所述，通過沈陽市藥事質控中心近8年來針對抗菌藥物管理所做的一系列工作，沈陽 30家醫院抗菌藥物臨床應用各項指標均大幅進步，大部分指標達到中華人民共和國國家衛生健康委員會要求，說明市級藥事質控中心在抗菌藥物管理中取得了顯著的成效，具有重要的領導核心作用，能夠促進全市抗菌藥物的臨床合理應用、有效遏制細菌耐藥。