呼吸訓練在骨科臨床中的應用

吳智鋼 權冬 辛忍 蘇志 聶林洋 楊艷霞 白倩 樊笑

摘要：呼吸訓練目前已廣泛應用于呼吸系統疾病康復領域，也逐漸推廣至其他系統疾病的康復領域。本文對呼吸訓練在骨科臨床中的應用進行綜述，闡明了對于骨科疾病康復的優勢，并提出了目前研究的不足之處。

關鍵詞：呼吸訓練;骨科;呼吸系統疾病

中圖分類號：R49;? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.001

文章編號：1006-1959（2019）05-0003-03

2.Department of Outpatient，the 63762 Army of the Chinese People's Liberation Army，Weinan 714000，Shaanxi，China）

Abstract：Respiratory training has been widely used in the field of respiratory disease rehabilitation， and has gradually been extended to the rehabilitation of other systemic diseases. This article reviews the application of respiratory training in orthopedic clinics， clarifies the advantages of rehabilitation for orthopedic diseases， and presents the shortcomings of current research.

Key words：Respiratory training;Orthopedics;Respiratory diseases

呼吸訓練（respiratory training）是指為使受訓者能夠主動使用正確的呼吸模式進行工作生活，而采用的一種針對呼吸模式進行訓練的方法，包括呼吸頻率、深度、胸式/腹式呼吸、呼氣/吸氣時間比等。這一概念早在1938年由美國的Soley等[1]提出，現已被廣泛應用于治療和預防如慢性阻塞性肺疾病（COPD）[2]和胸部手術后[3]。目前，越來越多的臨床科室意識到了呼吸訓練在疾病預防、治療及康復中的重要作用。本文主要介紹了呼吸訓練這一治療方式在骨科中的臨床應用。

1 呼吸肌及呼吸訓練的重要性

人體的吸氣肌主要包括膈肌、肋間外肌、胸鎖乳突肌和斜角肌等。呼氣肌主要包括膈肌、肋間內肌、腹壁肌。一次呼吸包括吸氣及呼氣兩個過程，正常平靜呼吸時，吸氣是主動過程，主要依靠膈肌及肋間外肌的收縮舒張主動進行，呼氣是通過肌肉的放松被動進行的。在呼吸的過程中，膈肌起著十分重要的作用，占所有呼吸肌功能的60%～80%。膈肌與腹部肌肉相協調，通過肌肉的收縮舒張使橫膈膜產生升降運動，從而使肺部產生收縮舒張，氣體得到充分交換。正常的呼吸是胸腹聯合呼吸，這種呼吸方式可以通過膈肌的收縮舒張，充分打開胸廓，調動所有的呼吸肌，提高呼吸效率，增加肺活量，增強氣道分泌物的消除能力，提高呼吸系統防御能力[4，5]，對疾病的預防和治療產生有益的影響。

研究表明，異常的呼吸模式會導致人體產生不良姿態[6]，造成如上交叉綜合征、下交叉綜合征等。不良姿態不僅會影響人體的美觀，還會因肌肉的長期不健康收縮舒張造成軀體的疼痛和功能障礙，影響日常生活。由于人體各部分功能相互聯系，局部功能的障礙會導致其他部分的代償，長此以往形成惡性循環，逐漸加重其他各部分組織結構的損害，造成一系列的骨科甚至其他系統的疾病，如頸肩痛[7]、慢性非特異性腰痛[8]等。錯誤的呼吸模式會成為這個惡性循環中的一部分，由于呼吸模式的錯誤導致呼吸肌工作方式的錯誤，造成人體各部位肌肉的損傷及筋膜鏈的不平衡[9]，進而通過內分泌、神經等方式對軀體其他部分產生不良影響[10]。

2呼吸訓練在骨科臨床中的應用

2.1在非特異性腰痛中的應用? 非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）指既無神經根受累，也無腰部嚴重器質性疾病的發生于腰部的主觀感覺，常見于腰部、腰骶部、臀部等[10]。已有研究結果表明，由于非特異性腰痛患者的核心力量均較弱，因此與核心穩定性及脊柱穩定性之間存在一定的關系[11，12]。橫膈作為核心力量的重要組成之一，其功能受限是非特異性腰痛的發病機制之一[13]。Wong ML等[14]提出膈肌和呼吸功能障礙與慢性腰痛密切相關，呼吸異常和呼吸肌疲勞對姿勢穩定性有不良影響。Ki C等[15]發現，慢性腰痛患者可通過強迫性的呼吸鍛煉，減小胸腰段脊柱矢狀面角度，改善脊柱功能。范星月等[16]對60例非特異性腰痛患者進行分組對照研究，發現采用呼吸訓練的觀察組較未采用呼吸訓練的對照組視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）明顯降低;鄒建鵬等[17]從現代康復醫學和中醫學的角度，通過分析非特異性腰背痛的病理機制，認為正確的呼吸訓練可增強核心力量及脊柱穩定性，對非特異性腰痛具有預防和治療作用[18]。因此，常規保守治療結合呼吸訓練可有效減輕患者的腰痛程度，提高運動能力。

2.2在頸髓損傷中的應用? 頸椎骨折伴脊髓損傷是一種可導致損傷平面以下神經傳導阻滯的嚴重創傷，若損傷位置過高，甚至可造成呼吸肌出現不同程度的失神經反應，進而麻痹、癱瘓。急性頸髓損傷患者死亡的重要原因之一是呼吸系統的并發癥，且發生率與脊髓損傷平面的高低成正比關系[19]。王婧娟等[20]在對38例頸髓損傷患者采用呼吸訓練前后90 d的肺功能測定觀察比較中發現，采用呼吸訓練后患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯減輕，肺功能比采用呼吸訓練前明顯改善。余小梅等[21]對22例頸髓損傷患者分組比較后發現，采用呼吸訓練的12例患者在入院20 d后自覺癥狀、肺功能等指標明顯優于未采用呼吸訓練的患者。徐東紅等[22]將100例頸髓損傷患者分為常規康復+呼吸訓練觀察組及常規康復對照組，通過1個療程治療后發現，觀察組較對照組的肺功能有更好的改善，并且有肺部感染發生率明顯降低。付紅英等[23]將62例頸髓損傷患者按是否使用呼吸訓練器分為對照組和觀察組，7 d后發現使用呼吸訓練器的觀察組較未使用呼吸訓練器的對照組的肺部感染率明顯降低，患者滿意度觀察組明顯好于對照組。由此可見，呼吸訓練可充分擴張胸廓，改善患者自覺癥狀，明顯提升肺功能，降低頸髓損傷后的肺部感染發生率，提高患者生活質量。

2.3在脊柱側彎中的應用? 脊柱側彎好發于青少年，在我國發病率約為1%，是一種嚴重影響青少年患者生活質量的疾患，常并發有肺功能異常并呈進行性加重，甚至可導致肺動脈高壓和慢性肺源性心臟病[24-27]。目前常采用的治療方法是手術治療，但術后常因疼痛、手術刺激、術后氣道分泌物增多等多種原因而引起肺部并發癥。若術后肺功能下降過多，術后并發癥及呼吸衰竭的發生率及危險性將大幅度增加[28]。詹雪等[29]通過對26例采用呼吸訓練的觀察組及27例采用常規護理的對照組進行比較，發現觀察組的肺功能各項指標在入院1周、術后3個月、術后6個月隨訪中均較對照組有明顯提高;王慶雷等[30]在對57例接受手術治療的脊柱側彎患兒術前予以綜合呼吸功能訓練前后肺功能各項指標的變化進行觀察后，發現術前合理的綜合呼吸功能訓練可有效促進脊柱畸形患兒肺功能的改善，有利于手術的順利進行及術后的盡快恢復，對提高患兒手術安全性和預后具有重要作用。由此可見，呼吸訓練在脊柱側彎患者手術前后的應用可防止患者肺功能下降過多，提高手術安全性，降低并發癥的發生，促進患者預后的改善。

2.4在腰椎間盤突出癥中的應用? 腰椎間盤突出癥是椎間盤變性、髓核連同殘存的纖維環突出椎管內或椎間盤后外側所致。急性期常因突出的椎間盤及內容物對神經根、馬尾神經造成了刺激壓迫而引發腰腿痛。非手術治療是臨床通常采用的治療方法。彭松灝等[31]將60例腰椎間盤突出癥患者分為30例呼吸訓練結合推拿治療的觀察組與30例推拿治療的對照組，通過3個療程治療后，發現觀察組較對照組更有效地降低了患者的疼痛評分，明顯提升了患者的生活質量及治療效果。周國慶等[32]認為正確的呼吸訓練可激活腰椎局部穩定肌，提高肌群的肌力、耐力及協調能力，可對腰椎間盤突出癥有一定的預防效果。由此可見，腰椎間盤突出癥中呼吸訓練的參與，可以將患者因疼痛采用淺快呼吸造成的過度通氣解決掉，有效改善因疼痛引發的焦慮癥狀，減輕患者身心壓力，更好的放松機體，促進疼痛的減輕[33]，提升患者生活質量。

2.5在髖部骨折中的應用? 股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折是骨科臨床一種常見的損傷，尤其對于老年人來說，更易因摔傷導致這兩類骨折，常被稱為“人生最后一次骨折”。治療常采用手術。肺部感染是髖部骨折老年患者最常見的并發癥，也是主要的術后致死原因[34]。因此，在手術前后可通過進行呼吸訓練來保證患者呼吸道通暢，提高呼吸肌功能，預防肺部感染的發生。郜莉等[35]將行人工髖關節置換術的老年股骨頸骨折的80例患者分為常規康復+吸氣肌訓練組和常規康復訓練組，發現吸氣肌訓練能有效降低老年股骨頸骨折髖關節置換術患者圍手術期墜積性肺炎的發生率，改善患者呼吸功能，促進髖部骨折肢體功能恢復。許帆君等[36]將106例患者隨機分為兩組，對照組給予常規治療，觀察組在常規治療基礎上給予呼吸訓練，對比后發現觀察組優于對照組有助于患者的康復，減少并發癥的發生。林乾等[37]將64例高齡股骨粗隆間骨折患者分為常規藥物治療的對照組和同時介入綜合呼吸訓練的觀察組，比較發現對老年股骨粗隆間骨折圍手術期患者介入綜合呼吸訓練，有助于降低肺部感染的發生率。