SOP在消毒供應中心中醫診療器具處理質量管理中的應用與研究

姚力，朱曉彥，王文婷，張慶華，王紅寧，王耀敏

（寶雞市中醫醫院，陜西 寶雞 721001）

0 引言

SOP（Standard Operating Procedure），即標準操作規程，是將某一事件的標準操作步驟、操作要求、操作目的以統一的格式描述出來，用來指導和規范日常工作[1]。目前，依據國家《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》的要求，對可重復使用中醫診療器具清洗、消毒、滅菌質量提出了更高的要求[2]。消毒供應中心是醫院內承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[3]。由于SOP可用于準確地傳達工作指令，并能促進最終產品或結果的質量的一致性和完整性[4]。為進一步集中管理不斷提高中醫診療器具清洗、消毒、滅菌質量，減少不合格率、提高工作效率和使用科室的滿意度，確保中醫診療器具處置的安全，我院消毒供應中心從2019 年1 月起，運用SOP 對中醫診療器具的處理流程進行管理，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年7-12 月SOP 使用前（對照組）與2019 年1-6 月SOP 使用后（觀察組）的各200 份可重復使用中醫診療器具（針具和罐具）作為研究對象。使用前與使用后的兩組中醫診療器具的規格、數量等內容比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 現狀分析

2017 年國家中醫藥管理局下發《中醫診療技術相關感染預防與控制指南(試行)》，2018 年陜西省中醫醫院感染管理專業質量控制小組制定了《陜西省中醫醫療技術相關性感染預防與控制質量評價實施細則》，對可重復使用中醫診療器具清洗、消毒、滅菌質量進行了說明。為更好地落實指南和細則，嚴格控制細化過程環節質量，急需制作可重復使用中醫診療器具的SOP 流程，用于質量管理控制。

1.2.2 討論分析，制定方案

科室質控小組討論分析，成立中醫診療器具SOP編寫小組，消毒供應中心護士長任組長，成員包括護理部主任，醫院感染管理科科長，針灸風濕病科護士長，康復科護士長，消毒供應中心業務骨干,共10 人；其中高級職稱主任醫師1 人，副主任護師6 人，主管護師3 人。編寫小組成員對可重復使用中醫診療器具（針具和罐具）的關鍵環節點進行了認真討論分析，提出了執行方案。

1.2.3 查閱文獻，收集資料

小組成員進行分工，查閱相關文獻資料，了解SOP 制作流程及中醫診療器具（針具和罐具）處置的要求及相應的法律法規，評估消毒供應中心現有設施設備及人員狀況，接收全院中醫診療器具的處置能力，調查臨床科室的使用要求及意見，全面收集資料。

1.2.4 制作模板，反復論證

編寫小組將收集的所有資料進行認真分析匯總,依據《中醫診療技術相關感染預防與控制指南(試行)》、WS310.1-2016《醫院消毒供應中心管理規范》、WS310.2-2016《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、WS310.3-2016《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》、WS/T367-2012《醫療機構消毒技術規范》、《陜西省中醫醫療技術相關性感染預防與控制質量評價實施細則》等相關規范，結合我院實際情況，采用流程圖的方法，制作出可重復使用中醫診療器具（針具和罐具）標準化SOP 流程的模板。經過4 輪反復討論、修證和完善，確保制作出的每一個步驟都具有可操作性，真正能夠指導實踐工作。

1.2.5 培訓及實施

全科范圍內進行進行SOP 相關知識的普及，內容包括什么是SOP；為什么要制定SOP；中醫診療器具（針具和罐具）SOP 的具體內容以及如何去執行和落實，如何去檢查和評價等內容及實踐操作每一步驟，掌握關鍵控制點。使每個人都知曉SOP，清楚制作SOP 的意義所在，思想上重視，行動上才能做到積極的配合。

1.2.6 內容

其內容涵蓋消毒供應中心器械處理的十大流程環節，從回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查與保養、包裝、滅菌、儲存、發放的十個步驟來詳細說明每一步驟的操作方法和質量標準要求。沒有實施SOP前，每個人按照自己的工作習慣進行清洗、消毒、包裝、滅菌，工作質量會因人而異。例如在清洗消毒環節，沒有嚴格的按污染種類，污染程度分類，沒有進行預處理直接進入全自動清洗消毒機清洗，以至于清洗質量不達標；在包裝滅菌環節，包裝材料的選擇因人而異，不統一，包裝方式有大有小，對包裝質量未做到嚴格檢查，存在有質量缺陷的器械進行了包裝滅菌，影響臨床科室的使用；使用SOP 后，對每一個步驟都有具體詳細的說明以及質量標準要達到什么樣的要求，每一個步驟均需按照對應的SOP來進行操作，即使是新入科的人員或學生，都可以依據SOP 完成規范化的操作，有效的減少不合格率的發生，提高了清洗質量、提升了工作效率和使用科室的滿意度，保障了滅菌質量。

1.2.7 觀察評價實施效果

制定相應的表格，包括可重復使用中醫診療器具接收清洗消毒記錄、可重復使用中醫診療器具清洗質量檢查記錄以及消毒供應中心中醫診療器具處置滿意度調查表，每月收集，匯總，觀察評價實施效果。

1.2.8 定期修正與維護

對可重復使用中醫診療器具的SOP 流程制作與培訓完成后，護士長不定期的抽查SOP 執行情況，發現操作偏移現象立即予以糾正，確保每一次步驟都按SOP 規范進行；為體現護理質量的持續改進，質控小組組長在SOP 的實施過程中，如發現了操作偏移了SOP 規定，需完整及時記錄SOP 偏移情況，并告知護士長，護士長需跟蹤分析SOP 發生偏移的原因，及時組織進行修訂，確保SOP 的可操作性與持續性；為確保SOP 的時效性，需要對使用中的SOP進行檢查并不斷的修改，甚至廢除一些舊的做法，以適應最新技術與管理規范，同時應近期對SOP 進行檢查，以確保符合當前政策和操作程序的要求，并確保對操作程序的實際指導性。

1.3 觀察指標

（1）清洗質量合格率：隨機抽樣SOP 使用前后中醫診療器具各200 份，按照WS310.3-2016《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》進行判斷。（2）清洗處置時間：統計兩組樣本手工清洗消毒干燥時間，比較其結果。（3）使用科室醫務人員對中醫診療器具處理的滿意度：從使用科室醫務人員中隨機抽取80 人進行滿意度調查，設定非常滿意、較滿意與不滿意三種評價標準，（非常滿意+較滿意）/本組例數×100.0 %=滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件包進行分析，計量數據采用表示，計數數據采用百分比表示，計量數據與計數數據對比方法主要為u 檢驗與卡方χ2分析等，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 清洗質量合格率對比

觀察組的中醫診療器具清洗合格率99.5 %，顯著高于對照組的85 %（P＜0.005），見表1。

表1 SOP 使用前后清洗質量合格率對比[n（%）]

2.2 清洗處置時間對比

觀察組的清洗處置時間為（51±3.33）min，明顯優于對照組的（81±2.78）min（u=22.06，P＜0.01），見表2。

表2 SOP 使用前后清洗處置時間對比(±s)

表2 SOP 使用前后清洗處置時間對比(±s)

2.3 使用科室滿意度對比

調查兩組醫務人員對中醫診療器具處理的滿意程度，實驗結果顯示科室醫務人員對觀察組的滿意度為100 %，顯著高于對照組的88.8 %（P＜0.05），見表3。

表3 SOP 使用前后使用科室醫務人員的滿意度調查對比[n（%）]

3 討論

器械清洗質量是保障滅菌成功的關鍵[5]。標準，就是盡可能地將相關操作步驟進行細化，量化和優化，將每位員工應做的崗位工作流程化和精細化[6]。通過對可重復使用中醫診療器具SOP 的建立和應用，使科室工作人員更好的掌握國家《中醫醫療技術相關性感染預防與控制質量評價實施細則》中的新標準，嚴格按照SOP 流程進行操作，提高了可重復使用中醫診療器具清洗消毒質量的合格率，觀察組的中醫診療器具清洗合格率99.5 %，顯著高于對照組的85 %，確保了滅菌質量，使臨床科室可重復使用中醫診療器具的質量和安全得到了保障。

通過可重復使用中醫診療器具SOP 流程在消毒供應中心的建立和應用，既做到了操作的實用，又解決了對關鍵環節點的細化和量化[7]，節省了清洗消毒時間，提高了工作效率，觀察組的清洗處置時間為（51±3.33）min，明顯優于對照組的（81±2.78）min，節約了人力成本，同時還可用于新進人員與實習生的帶教培訓[8-10],讓每一位工作人員都能掌握最規范、最優化的標準操作規程，使工作質量同質化。

通過對全院可重復使用中醫診療器具的SOP 流程應用，使消毒供應中心的各項操作標準化、統一化，有章可循、有據可依[11]，減少了人為因素的隨意性，減少了工作失誤，臨床使用科室的滿意度大大提升?？剖夜ぷ鞲影踩咝В芾砀右幏?，對科室整體工作質量的控制起到了非常顯著的提升作用。

綜上所述，SOP 在消毒供應中心中醫診療器具處理質量管理中起到了提高清洗質量、提升工作效率和使用科室滿意度的作用，SOP 可推廣到消毒供應中心的全面質量管理的體系中。