125I粒子聯(lián)合化療治療Ⅲ期肺鱗癌療效分析

劉寧，徐鋒

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 060000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 060000）

0 引言

肺癌是全世界男性和女性癌癥死亡的主要原因，其患病率正逐年增加。常規(guī)的肺癌治療包括手術(shù)、姑息性放療、化療、分子靶向治療等，但目前肺癌的長(zhǎng)期生存率仍不高[1]。由于大部分肺癌被診斷為晚期，治療的主要挑戰(zhàn)是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，單獨(dú)使用外照射放療在這一方面作用有限[2-3]。廣泛切除局部復(fù)發(fā)性肺癌與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和顯著死亡率相關(guān)。在晚期肺癌患者中，可出現(xiàn)腦、骨或遠(yuǎn)處器官的縱隔轉(zhuǎn)移，控制這些轉(zhuǎn)移性腫瘤的大小可能有助于提高長(zhǎng)期存活率[4-5]。

125I 粒子植入與化療聯(lián)合使用可能對(duì)于提高非小細(xì)胞肺癌患者的生存率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率具有重要意義，本研究擬以125I 粒子植入+化療與單純化療同時(shí)治療不可切除Ⅲ期肺鱗癌患者，對(duì)比患者的近期療效、遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量等指標(biāo)，分析125I 粒子植入+化療的有效性和安全性。

1 資料與研究方法

1.1 病例收集

自2016 年1 月到2018 年1 月選取40 例在我院就診的不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的Ⅲ期肺鱗癌患者，年齡50～75 歲，按照治療方法分成A、B 兩組，每組20 例，各組在年齡、性別、TNM 分期等一般病理資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)/影像學(xué)檢查診斷為不可切除或拒絕手術(shù)的Ⅲ期肺鱗癌。納入指標(biāo)：入組患者經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診，無(wú)法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除；存在以肺病灶局限性進(jìn)展為主或存在上腔靜脈壓迫、食管壓迫、肺不張等明確放療指征；能夠堅(jiān)持配合治療及治療后如期隨訪者。心肺功能、肝腎功能及血液學(xué)方面未見(jiàn)明顯異常；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 個(gè)月，ECOG評(píng)分≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3 個(gè)月，ECOG 評(píng)分＞2 分，曾接受過(guò)胸部放療者；曾經(jīng)接受過(guò)CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療或手術(shù)治療患者；妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期婦女；有嚴(yán)重肝腎疾病、血液學(xué)疾病傾向或其他疾病者；免疫缺陷性疾病者；嚴(yán)重感染、呼吸衰竭或心臟衰竭等情況；肺部無(wú)可測(cè)量病灶；不能堅(jiān)持治療或治療后不能如期隨訪者。

1.2 治療方案

A 組患者接受吉西他濱（Gemcitabine,GEM）+順鉑（Cisplatin,DDP）化療，GEM 1000 mg/m2靜推，第1、8 天；DDP 30 mg/m2靜 推，第1～3 天，使用DDP 時(shí)水化利尿，使用恩丹西酮、甲氧氯普胺、地塞米松、苯海拉明等止吐對(duì)癥處理，21 d 為1 個(gè)周期，完成2 周期后評(píng)價(jià)療效，化療前后分別檢查胸片、CT、B 超、心電圖、血象、肝腎功及電解質(zhì)，如果患者可耐受，化療方案重復(fù)4～6 個(gè)周期。

B 組在A 組化療基礎(chǔ)上聯(lián)合CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療，在125I 粒子植入前一到兩周，進(jìn)行常規(guī)血液檢查，出血時(shí)間和凝血試驗(yàn)以排除針刺的禁忌證，進(jìn)行常規(guī)增強(qiáng)CT 掃描以評(píng)估腫瘤體積，評(píng)估腫瘤總體積并將其用作計(jì)劃目標(biāo)體積，最小匹配的外周劑量設(shè)定為110～140 Gy，所有植入均在局部麻醉下在標(biāo)準(zhǔn)CT 室進(jìn)行，并使近距離放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment Planning System,TPS）進(jìn)行CT 引導(dǎo)，植入具有標(biāo)稱活性為每粒0.5～0.7 mCi 且直徑＜1 mm 的125I 粒子，同時(shí)避免穿刺附近的血管和其他器官，植入后患者轉(zhuǎn)移至放射腫瘤學(xué)/介入病房中1～2 d，通過(guò)CT 掃描在植入后立即評(píng)估放射性種子的分布，對(duì)顯示種子分布不均勻的部位進(jìn)行再植入，最小外周劑量為110～140 Gy（平均值120 Gy）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Bonferroni's或Fisher's LSD 事后檢驗(yàn)進(jìn)行方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

患者基本臨床資料詳見(jiàn)表1，包括年齡、性別、ECOG 評(píng)分、腫瘤分期、分化程度及腫瘤大小等，兩組患者基本臨床資料未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。

表1 患者基本臨床資料（±s）

表1 患者基本臨床資料（±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），治療3 個(gè)月后，B 組患者一般生活質(zhì)量及情感功能較A 組患者獲得更為明顯的變化，B 組患者未因125I 粒子植入出現(xiàn)明顯的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)降低（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（±s）

注：*P＜0.05，與A 組3 個(gè)月時(shí)評(píng)分比較。

3 討論

肺癌是世界上最常被診斷出的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因，每年死亡人數(shù)超過(guò)160 萬(wàn)[4]。有目的的局部放射治療在局部晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中得到了很好的療效，125I 粒子植入是一種針對(duì)NSCLC 高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療方法，以低劑量率植入物近距離放射治療，盡管如此，由于肺的電子密度低，呼吸和心臟引起的腫瘤運(yùn)動(dòng)以及諸如食道和脊髓等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的接近，胸腔仍然是粒子植入最具有挑戰(zhàn)性的解剖部位。雖然先進(jìn)的粒子植入技術(shù)可以解決許多這些挑戰(zhàn)，但在大多數(shù)情況下，這種技術(shù)的臨床效果仍需要證明，目前基于肺植入物近距離放射治療的研究仍在不斷進(jìn)行[5-6]。已有研究顯示，行同步放化療鞏固化療與序貫放化療的患者中位OS 分別為18.0 個(gè)月和12.5 個(gè)月[7]，遠(yuǎn)期效果仍不理想，尤其對(duì)于局部腫瘤體積較大的患者，因?yàn)榉暖煱袇^(qū)覆蓋面積較大，所以危及器官受照劑量增加，一旦超出正常組織的耐受劑量常可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如慢性阻塞性肺氣腫、放射性肺炎、放射性食管炎、氣管壞死等，制約了外放療、化療聯(lián)合治療的應(yīng)用[8]，另外，由于其劑量率較低，照射可提高乏氧腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性，從而更有效地殺傷腫瘤細(xì)胞[9-10]，還可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞再氧化，增加缺氧瘤體的血流量，進(jìn)而產(chǎn)生放射誘導(dǎo)旁觀者效應(yīng)來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞，并能克服放療劑量分布不均勻的現(xiàn)象[11-12]。體外研究顯示，125I 放射性粒子能夠正向調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡相關(guān)基因，調(diào)控細(xì)胞周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[14]。因此，125I 放射性粒子具有高度適形性，并能夠在靶體積內(nèi)產(chǎn)生高劑量區(qū)，而周圍正常組織所受影響較小，故而對(duì)于治療局部腫瘤具有很大的優(yōu)勢(shì)[13]。目前，125I 放射性粒子植入治療已廣泛應(yīng)用于前列腺癌及頭頸部腫瘤等，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，已有學(xué)者將其應(yīng)用于肺部惡性腫瘤的治療[14]。125I 放射性粒子植入聯(lián)合化療治療對(duì)于局部晚期NSCLC 患者療效顯著，并發(fā)癥少，患者生命質(zhì)量得到明顯改善，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。

125I 粒子植入存在限制，首先，對(duì)于靠近縱隔的轉(zhuǎn)移很難進(jìn)行針刺，這可能導(dǎo)致125I 粒子的分布不令人滿意。類似地，由于它們接近大血管、心臟或骨骼結(jié)構(gòu)，因此腦中或縱隔淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移針穿刺是有問(wèn)題的[15]。125I 粒子植入的功效也可受到許多因素的限制，例如骨結(jié)構(gòu)屏蔽，近距離放射治療計(jì)劃系統(tǒng)的差異以及個(gè)體差異。通常，125I 粒子植入是對(duì)大腫瘤的有效治療。然而，由于使用的125I 的初始劑量低，對(duì)低分化腫瘤（例如小細(xì)胞肺癌）的功效很差。

125I 粒子植入聯(lián)合化療似乎可有效控制復(fù)發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移。例如，B 組患者中位無(wú)進(jìn)展生存期為9.7個(gè)月，中位總生存期為11.9 個(gè)月，較單純化療均有明顯改善。而其中一個(gè)原因可能是因?yàn)槁?lián)合125I 粒子植入和單純化療提供了對(duì)重要器官中晚期復(fù)發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移的更好控制。另一個(gè)原因可能是因?yàn)楸狙芯恐械乃谢颊邇H包括經(jīng)歷過(guò)的限制性轉(zhuǎn)移，并且排除了具有擴(kuò)散或多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。

4 結(jié)論

125I 粒子植入與化療結(jié)合有可能有效控制難以手術(shù)的Ⅲ期肺鱗癌，侵襲性更小，副作用更少，存活率更高。因此，125I 粒子植入聯(lián)合化療應(yīng)被視為Ⅲ期肺鱗癌患者的可靠療法。