早發性及遲發性急性缺血性卒中后癲癇的臨床特點分析

付萌萌 汪銀洲 李永坤 程瓊 鄭崢

[摘要] 目的 探討急性缺血性卒中后早發性及遲發性癲癇的臨床特點。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年6月福建省立醫院神經科3108例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，并長期隨訪（2～6年）。發生卒中后癲癇患者共108例，根據發作時間不同并分為早發性癲癇組（41例）及遲發性癲癇組（67例）。分析兩組患者臨床及影像學資料、癲癇發作分類及癲癇持續狀態出現率、腦電圖結果等。 結果 遲發性癲癇組男性比例高于早發性癲癇組（P < 0.05）;遲發性癲癇組平均年齡低于早發性癲癇組（P < 0.05）。早發性癲癇組發作類型以單純或復雜部分性發作為主，遲發性癲癇組發作類型以部分性繼發全面性發作為主（P < 0.05）。腦血管病危險因素、美國國立衛生研究院卒中量表評分、癲癇持續狀態出現率、腦電圖異常出現率、皮質受累比率、出血性腦梗死出現率等比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 急性缺血性卒中后癲癇遲發患者較早發者更為年輕，男性更多;早發患者發作形式以單純或復雜部分性發作居多，遲發患者以部分性繼發全面性發作為主。

[關鍵詞] 卒中;缺血性卒中;癲癇;癲癇發作

[中圖分類號] R742.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0084-04

Analysis on the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke

FU Mengmeng1? ?WANG Yinzhou2? ?LI Yongkun2? ?CHENG Qiong2? ?ZHENG Zheng2

1.Department of Neurosurgery， Shenzhen University General Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518055， China; 2.Department of Neurology， Fujian Medical University Provincial Clinical Medical College? Fujian Provincial Hospital， Fujian Province， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke. Methods Clinical data of 3108 patients with acute ischemic stroke in the Department of Neurology of Fujian Provincial Hospital from June 2012 to June 2016 was retrospectively analyzed， with long-term follow-up （2-6 years）. A total of 108 patients with epilepsy after stroke were divided into early-onset epilepsy group （41 cases） and late-onset epilepsy group （67 cases） depends on the time of attack. The clinical and imaging data， classification of seizures， occurrence rate of epileptic status and eeg results of the two groups were analyzed. Results The proportion of males in the late-onset epilepsy group was higher than that in the early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The mean age of later-onset epilepsy group was lower than that of early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The seizure types in the early onset epilepsy group were mainly simple or complex partial seizure， while those in the late onset epilepsy group were mainly partial secondary comprehensive seizure （P < 0.05）. Cerebrovascular disease risk factors， National Institutes of health stroke scale score， occurrence rate of epileptic status， abnormal occurrence rate of electroencephalogram， cortical involvement rate， occurrence rate of hemorrhagic cerebral infarction， etc. were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The patients with delayed epilepsy after acute ischemic stroke are younger and more male. The main attack form of early onset patients is simple or complex partial attacks， and the main attack form of late onset patients is partial secondary comprehensive attacks.

[Key words] Stroke; Ischemic stroke; Epilepsy; Epileptic attack

缺血性腦卒中是神經系統發病率最高的疾病之一，部分患者可并發卒中后癲癇，導致神經系統功能惡化，甚至增加死亡率[1-2]。為了更好地研究卒中后癲癇的臨床特點、發病機制及治療等，依據卒中后癲癇發作出現的時間不同，將2周內發病者稱為早發性癲癇，大于2周發病者稱為遲發性癲癇[3]。前期研究[4]表明，對于缺血性卒中后出現首次癲癇發作的患者，遲發性癲癇發作是癲癇復發的獨立危險因素。因此，推測早發性及遲發性癲癇發病機制有所不同，不同發病機制所表現的臨床特點存在差異。本研究擬對此進行分析及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2016年6月福建省立醫院（以下簡稱“我院”）神經內科住院及急診的3108例急性缺血性卒中患者進行回顧性分析，并隨訪2～6年。108例患者出現急性缺血性卒中后癲癇，根據發作時間不同，分為早發性癲癇組41例，遲發性癲癇組67例。向患者闡明研究目的、方法等，征得患者知情同意，并經我院醫學倫理委員會審批（K2016-11-004）通過并執行。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均經顱腦CT或MRI檢查確診，并符合中國急性缺血性卒中診斷標準;②首次發病的缺血性腦卒中;③符合癲癇（2014年國際抗癲癇聯盟制訂）及卒中后癲癇的診斷標準[5]。

排除標準：①有既往癲癇發作病史;②有癲癇家族史;③癲癇發作非此次缺血性卒中所致，而是由其他原因繼發;④2周內死亡者;⑤隨訪過程中脫失者或所記錄臨床資料不完整者。

1.3 研究方法及評價標準

1.3.1 研究方法? 記錄兩組患者性別、年齡、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，以及有無高血壓病、糖尿病、心房顫動、高尿酸血癥、高低密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥等。分析顱腦MRI或CT影像，判斷腦梗死病灶是否累及大腦皮質，梗死灶內是否出現出血轉化，即出血性腦梗死。記錄每次癲癇發作的類型（以該患大部分發作類型為主），每位患者癲癇持續狀態出現的比率，以及常規腦電圖或視頻腦電圖結果。分析兩組間是否存在差異。

1.3.2 評價標準? 癲癇診斷依據2014年國際抗癲癇聯盟所制定的標準;根據1981年國際抗癲癇聯盟發作分類法，將癲癇發作分為部分性發作（此處含單純部分性發作和復雜部分性發作）、部分性繼發全面性發作及全面性發作。癲癇持續狀態診斷依據2015年國際抗癲癇聯盟所制訂的標準[6]。高血壓病、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥依據國內制訂相應診斷標準或既往史者診斷[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗;計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

108例患者出現急性缺血性卒中后癲癇，發病率為3.5%;其中早發性癲癇41例，占38.0%;遲發性癲癇67例，占62.0%。遲發性癲癇組男性患者比例高于早發性癲癇組男性患者比例，遲發性癲癇組年齡較早發性癲癇組?。≒ < 0.05）。早發性癲癇組與遲發性癲癇組NIHSS評分、腦血管病危險因素比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組癲癇特征比較

在癲癇發作類型方面，早發性癲癇組以單純或復雜部分性發作為主，遲發性癲癇組以部分性繼發全面性發作為主，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組癲癇持續狀態的發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組輔助檢查結果比較

早發性癲癇組及遲發性癲癇組患者高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、高低密度脂蛋白血癥，以及腦電圖異常出現率、皮質受累、出血性腦梗死出現率，差異無統計學意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

隨著腦卒中發病率增高，卒中后癲癇亦成為常見病;老年人中，約55%新診斷的癲癇發作為卒中后癲癇發作[7]。結合腦卒中的特點及卒中后癲癇的可能的發病機制，通常以2周為界界定早發性及遲發性癲癇，部分研究以7 d為界劃分[2-3]。早發性癲癇發作出現的高峰期為卒中發生后24 h內，而遲發性為6～12個月[8-10]。從發生率上來看，研究[11]顯示，遲發性癲癇較早發性癲癇高。本研究結果與此相符。

卒中后癲癇發作及卒中后癲癇的確切發病機制尚不完全清楚。本研究顯示，早發性癲癇組和遲發性癲癇組臨床特點不同，可能與其不同的發病機制有關。本研究中早發性癲癇組和遲發性癲癇組性別比例存在差異。既往多項研究[10，12]指出，男性是卒中后癲癇發作的易感因素之一;卒中后癲癇患者男性比例更高。然而，目前較少有研究[13]表明早發性癲癇組與遲發性癲癇組是否存在性別差異，在腦部疾病或損傷方面，性別差異預后的不同主要與激素效應有關，性激素在促進和加強腦卒中后修復方面存在差異。孕酮治療缺血性腦卒中可能使梗死面積減少、拮抗腦缺血后中樞神經系統炎癥、顯著減少椎體神經元的丟失;此外，孕酮可從基因水平上減少腦損傷后炎性反應及神經元凋亡[13]。雌激素（17β-E2）可促進多個神經元存活基因的轉錄，增加細胞存活相關蛋白的表達，抑制多種促凋亡蛋白的表達，從多種途徑減少神經元凋亡。雌激素也是一種強大的免疫調節劑、抗炎劑，通過抑制促炎細胞因子來減輕炎癥達到神經保護的作用[14]。遲發性癲癇發病可能與神經元凋亡、膠質瘢痕形成、慢性炎癥、神經變性等因素有關;腦卒中后基因表達改變參與導致癲癇的發生[11]。而早發性癲癇，可能與急性代謝紊亂、缺血缺氧有關，且上述改變導致谷氨酸釋放增加、興奮性提高，γ-氨基丁酸系統受累、抑制功能不足[11，15]。根據發病機制不同推測，雌激素可減少遲發性癲癇的發生，故遲發性癲癇組男性比例更高。

本研究中，遲發性癲癇組年齡低于早發性癲癇組。有學者[16-17]認為，由于老年患者皮質灰質體積降低、皮質灰質減少，年輕患者可能會更容易出現卒中后癲癇。Conrad等[18]認為，年齡是卒中后癲癇的重要危險因素，年齡越小，發生卒中后癲癇的風險越大，這可能是因為年輕患者皮質灰質體積較大。老年患者神經元可塑性有限，突觸數目減少和皮質灰質體積減少可能會阻礙其恢復;反之，年輕患者更易突觸重建，進而更易形成異常神經網絡。既往研究[19]顯示，由于腦卒中造成了大腦結構性的改變，從而導致遲發性癲癇產生，包括腦梗死后神經元凋亡、新的神經元生成、梗死周圍膠質細胞增生，可能產生異常的神經元放電;隨著神經重塑、新的突觸連接形成，新生的神經元、增生的膠質細胞可能形成新的異常網絡連接，在神經元異常同步化放電時進行傳導和擴散，從而引起癲癇發作。由此推測，年輕患者更容易出現遲發性癲癇。

對于卒中后癲癇發作類型，文獻報道不完全相同。有學者[20]認為腦梗死引起的癲癇發作以部分性發作最常見，其中最多見的為單純部分性發作。Feher等[9]認為，61%的早發性癲癇為部分性發作。也有學者[18]認為，卒中后癲癇最常見的發作類型是全面性強直陣攣發作;其原因可能為發作期病史信息采集不完整、忽略部分性發作癥狀，腦電圖采集時間短致癲癇樣異常放電陽性率低等因素導致。本研究中，卒中后癲癇以部分性發作為主，早發性癲癇組以單純或復雜部分性發作為主，遲發癲癇性組以部分性繼發全面性發作為主。其可能的機制為，早發性癲癇主要是由于繼發于急性缺血缺氧的代謝功能障礙和興奮性神經遞質釋放所致，更易出現單純或復雜部分性發作;而遲發性癲癇的產生則是由于結構損傷、膠質細胞增生及異常的突觸連接和癲癇網絡形成，更易繼發全面強直陣攣發作[20]。

綜上所述，急性缺血性早發性及遲發性癲癇臨床特點不完全相同，推測與各自的發病機制不同有關，需要進一步研究探討不同發病機制導致早發或遲發性癲癇的臨床特點，以期臨床醫師能夠根據不同發病機制提供精準的治療措施。

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