宮腔灌注地塞米松對中重度宮腔粘連子宮內膜E2R、TGF-β1、VEGF的影響

魏舒 姚紅 張玉翠

[摘要] 目的 探討宮腔灌注地塞米松對中重度宮腔粘連子宮內膜雌激素受體（E2R）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）及血管內皮生長因子（VEGF）的影響。 方法 選取2016年10月～2017年6月廣東省深圳市南山區人民醫院收治的中重度宮腔粘連患者120例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組及對照組，每組各60例。研究組給予地塞米松5 mg+生理鹽水10 mL灌注膨宮10 min，1次/d;對照組術后宮腔灌注等量生理鹽水。觀察兩組人工治療前后E2R、TGF-β1及VEGF水平變化。 結果 兩組人工治療1、3個月后總有效率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;研究組人工治療3個月后總有效率高于同組人工治療1個月后，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組人工治療1、3個月后E2R、TGF-β1及VEGF水平均低于同組人工治療前，且人工治療3個月后低于人工治療1個月后，差異有統計學意義（P < 0.05）;研究組人工治療1、3個月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 地塞米松可以改變子宮內膜樣本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達，并可通過宮腔灌注輔助中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術后的治療。

[關鍵詞] 宮腔灌注;地塞米松;中重度宮腔粘連;子宮內膜;雌二醇受體;角膜組織中轉化生長因子-β1;血管內皮生長因子

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0108-04

Effect of Dexamethasone intrauterine perfusion on E2R， TGF- beta 1 and VEGF in endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion

WEI Shu1? ?YAO Hong2? ?ZHANG Yucui1

1.Department of Gynecology， Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518052， China; 2.Department of Gynecology， Nanshan District Shekou People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518055， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intrauterine perfusion of Dexamethasone on the estradiol receptor （E2R）， transfotruing growth factor-beta 1 （TGF-β1）， vescular endothelial growth factor （VEGF） of endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion. Methods From October 2016 to June 2017， 120 patients with moderate and severe intrauterine adhesion in Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province were selected as the research objects， and they were divided into research group and control group by the random number group， with 60 cases in each group. The research group were given Dexamethasone 5 mg + normal saline 10 mL of perfusion palace 10 min; and the control group was perfused with the same amount of normal saline. The level changes of E2R， TGF-β1 and VEGF before and after artificial treatment were observed. Results There were statistically significant differences in the total effective treatment for 1 and 3 months after artificial treatment between the two groups （P < 0.05）; the total effective rate of research group 3 months after artificial treatment was higher than that 1 month after artificial treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the two groups 1 and 3 months of after artificial treatment were all lower than those before treatment of the same group， and those 3 months after artificial treatment were lower than 1 month after artificial treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the research group 1 and 3 months after artificial treatment were all lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexamethasone can alter the expression of E2R， TGF-β1 and VEGF in endometrium samples， and can assist in the post-hysteroscopic treatment of patients with moderate and severe intrauterine adhesion by intrauterine perfusion.

[Key words] Intrauterine perfusion; Dexamethasone; Moderate and severe intrauterine adhesion; Endometrium; Cytosolic estradiol receptor; Transfotruing growth factor-β1; Vescular endothelium growth factor

宮腔粘連指子宮腔、子宮峽部、子宮頸腔壁出現相互粘連的現象，臨床上可導致女性出現周期性腹痛、月經不規律、妊娠后易流產等表現，更重要的是，宮腔粘連現已成為女性繼發性不孕的重要病因，對女性的身心均造成巨大的傷害[1-2]。研究發現宮腔粘連的病因有很多，包括宮腔內手術操作、感染、創傷等，人工流產刮宮術也是導致宮腔粘連發生的重要因素[3]。目前多采用藥物預防，其中術后已常規應用人工周期進行預防[4]。雌激素受體（ER）、血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）參與了多種病理生理過程[5]，包括炎性反應、細胞生長調節、細胞間黏附以及免疫調節，是上調表達最為顯著的內分泌分子。然而，給予患者地塞米松對其E2R、TGF-β1及VEGF是否產生影響，目前尚無定論。為探究宮腔灌注地塞米松對中重度宮腔粘連子宮內膜E2R、TGF-β1及VEGF的影響，本研究選取廣東省深圳市南山區人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的中重度宮腔粘連患者作為研究對象，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年6月我院收治的120例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各60例。對照組年齡22～39歲，平均（29.45±4.58）歲;月經量少42例，閉經18例;病程≤1年38例，>1年22例;粘連部位：中央型18例，周圍型22例，混合型20例。研究組年齡23～39歲，平均（29.75±4.83）歲;月經量少41例，閉經19例;病程≤1年37例，>1年23例;粘連部位：中央型20例，周圍型21例，混合型19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前診斷為中重度宮腔粘連[6];②年齡22～35歲;③自愿參與本次研究，簽署知情同意書;④通過我院醫學倫理學會審核;⑤宮腔操作術后出現月經過少或稀發，繼發性閉經，或有流產、不孕，或伴有周期性下腹部疼痛、肛門墜脹;⑥查體顯示伴或不伴下腹壓痛或反跳痛。排除標準：①未能完成治療者;②精神障礙者;③存在宮腔鏡手術禁忌證者;④肥胖，體重指數（BMI）>28 kg/m2;⑤合并抑郁癥、糖尿病者;⑥惡性腫瘤疾病、血栓性疾病[7]者;⑦合并其他內分泌疾病者;⑧近期服用激素類藥物;⑨宮腔內有節育環者;⑩其他子宮類疾病，如子宮肌瘤、子宮內膜息肉等;存在其他器官重大疾病者，如心臟病、腎衰竭、肝衰竭、惡性腫瘤及免疫缺陷疾病等;既往性激素水平異常，或合并其他引起閉經、月經量減少、不孕癥等內分泌因素者。

1.3 方法

1.3.1 術后治療方法? 對照組術后宮腔灌注生理鹽水（NS）10 mL灌注膨宮10 min（500 mL/瓶，廣東省深圳市南山區人民醫院制劑室，生產批號：20030312），1次/d。研究組給予地塞米松（天津藥業集團有限公司，生產批號：03041）5 mg+NS 10 mL灌注膨宮10 min，1次/d。兩組患者均持續人工周期治療3個月。

1.3.2 檢測方法? 在月經干凈3～7 d行宮腔鏡檢查，對確定為中重度宮腔粘連的患者在術前及術后1個月后復查、術后3個月復查時分別選取其粘連部位樣本。對收集到的樣本用生理鹽水沖洗后放入4%的甲醛溶液（貨號：252549-100 mL）中固定，24 h后常規石蠟包埋組織，切片后以備免疫組化檢測使用。子宮內膜組織石蠟標本切片，行蘇木精-伊紅染色，光鏡觀察篩選。采用美國R&D公司兔抗人VEGF單克隆抗體濃縮液（SP28）（貨號：RSF-2407R）（1100稀釋），進行鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結（SP）法染色分別對組織內VEGF進行染色定位。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者人工治療1、3個月后的臨床療效，若患者治療后宮腔不存在粘連，形態無異常，可見雙側輸卵管開口，則評價為顯效;若與分離前比較，宮腔鏡下顯示宮腔明顯增大，形態無異常，可見單側或雙側輸卵管開口，則評價為有效;無以上好轉情況，則評價為無效[8]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。觀察全部入選研究對象E2R、TGF-β1、VEGF水平指標變化。VEGF采用免疫組化半定量法評分，根據陽性細胞所占比例及相應染色強度評分判斷染色強度，分為0（陰性）～4級（最大染色強度）;為便于分析，轉換為百分比表示，即0～4級依次分別為0%、25%、50%、75%、100%。免疫組化評分：Hscor =Σpi（i + 1），i為著色強弱，p為同一染色強度細胞所占計數細胞百分比。由2位病理科醫師雙盲讀片，取各視野平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床療效的比較

對照組人工治療1、3個月后總有效率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;研究組人工治療3個月后總有效率高于其人工治療1個月后，差異有統計學意義（P < 0.05）。人工治療1、3個月后，研究組總有效率均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后E2R、TGF-β1、VEGF水平比較

治療前，兩組E2R、TGF-β1、VEGF比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;人工治療1、3個月后，兩組E2R、TGF-β1、VEGF水平均較治療前降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組人工治療3個月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于同組人工治療1個月后，差異有統計學意義（P < 0.05）;研究組人工治療1、3個月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

宮腔粘連分離術是目前最常用的治療方式，但是術后粘連易復發。在常規預防中，術后宮腔放置節育器較為常見，然而這種通過物理方式預防宮腔粘連的范圍較局限，仍然有再發宮腔粘連的可能，同時還會增加感染的風險。因此，目前多采用藥物預防，其中術后已常規應用人工周期進行預防[9]。

現下關于宮腔粘連分離術后使用雌激素的劑量仍沒有明確的規范。在國外，術后雌激素的用量為1.25～5 mg/d，戊酸雌二醇為1～12 mg/d。而我國使用的劑量為雌激素0.625～7.5 mg/d，戊酸雌二醇為1～18 mg/d。還有一種方式為術后放置水囊管，便于子宮內膜沿著球囊表面進行修復，但也有可能導致局部內膜受壓而引起缺血性損傷。相比節育環，水囊管取出較方便，但仍無法排除其引起感染的風險。

ER、VEGF及TGF-β1參與了多種病理生理過程[10-11]。本研究通過對子宮內膜樣本進行E2R、TGF-β1、VEGF三個因子的免疫組化的分析，來判斷宮腔灌注地塞米松對中重度宮腔粘連的影響。有研究表明，E2R、TGF-β1及VEGF均在宮腔粘連的發生中占有重要的作用，且與宮腔粘連的嚴重程度相關，研究[12]指出，雌激素也可對TGF-β有上調作用，雌激素可以通過對MMP-9、TGF-β等相關因子的調控促進細胞外基質的沉積出現粘連現象。其中，TGF-β1是導致細胞外基質沉積的最主要的細胞因子，TGF-β1對成纖維細胞和炎癥細胞均有趨化作用，使細胞外基質合成降解過程發生紊亂，以致細胞外基質沉積，從而促進細胞的分化、增殖及血管的形成，使VEGF表達升高，故VEGF與宮腔粘連的發生密切相關[13]。通常情況下，女性E2R水平為：周期1～10 d，61～394 ng/L;周期11～20 d，122～437 ng/L;周期21～30 d，156～350 ng/L。VEGF參考值為62.50～250.00 ng/L，TGF-β1參考值為18 ng/L左右。本研究中，各組患者的三個指標都明顯異常。其中，VEGF高于正常水平，原因在于子宮內膜發生感染和受到損傷后，內膜層局部的缺血、缺氧環境可刺激VEGF的表達。由于機體本身的炎癥或宮腔操作引起炎性反應和無菌性炎癥，引起大量炎癥細胞以及炎癥因子、胰島素樣生長因子等的釋放，這些炎癥因子的大量釋放，促使VEGF表達量升高[14]。在TGF-β1方面，本次研究中，兩組患者低于正常水平，因為TGF-β1參與宮腔粘連的形成并維持其結締組織形態，促進子宮內膜病理性纖維化，參與宮腔粘連的發生和發展[15]。ER在組織中的表達反映了該組織的血管生成活性，是參與調控女性機體激素水平的重要激素[16-17]。應用地塞米松宮腔灌注治療盆腔炎及輸卵管阻塞等疾病的應用，提示地塞米松可以通過對子宮內膜上E2R、TGF-β1及VEGF水平的影響抑制宮腔粘連。我們可以通過宮腔灌注地塞米松輔助治療宮腔鏡術后的中重度宮腔粘連患者。地塞米松是臨床上最常用一類糖皮質激素，有研究[18]證實其可影響E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達。地塞米松是一種常見的糖皮質激素，是抗炎、抗纖維化的有效藥物，價格便宜，臨床上應用較廣[19]。此外，地塞米松能促進人體組織細胞芳香化酶的mRNA的表達，促進雄激素向雌激素轉化，從而增加雌激素的表達，促進E2的合成。另一方面，地塞米松抗纖維化作用顯著，有研究發現，地塞米松在阻礙肺纖維化、肝纖維化方面有著重要的作用，且能通過阻止TGF-β水平的升高體現其抗纖維化作用，糖皮質激素受體可以與VEGF競爭A-PI受體的結合，從而抑制VEGF蛋白合成[20-21]。在患者行宮腔鏡下宮腔分離術前，要對其宮腔內情況進行拍照，并記錄宮腔粘連范圍及分度，取少量子宮內膜組織樣本。術后對患者的宮腔灌注地塞米松溶劑3次（qd）。要求患者1個月后回院復查宮腔鏡，再次對宮腔內情況進行拍照，記錄宮腔粘連范圍及分度。通過宮腔鏡直觀的比對灌注地塞米松對宮腔粘連預后的影響。地塞米松的應用效果在本次研究中得到進一步的證實，結果顯示，使用地塞米松5 mg+NS 10 mL qd灌注膨宮10 min，人工周期3個月后的總有效率達到96.67%（9/30），而且患者E2R、TGF-β1及VEGF水平指標改善顯著（P < 0.01）。

綜上所述，地塞米松可以改變子宮內膜樣本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達，并可通過宮腔灌注輔助中重度宮腔粘連的患者的宮腔鏡術后的治療。盡管本次研究提示地塞米松具有顯著效果，但是由于我院樣本有限，尚未進行大樣本研究，今后將進一步擴大樣本深入研究。

[參考文獻]

[1]? Kuramoto G，Takagi S，Ishitani K，et al. Preventive effect of oral mucosal epithelial cell sheets on intrauterine adhesions [J]. Hum Reprod，2015，30（2）：406-416.

[2]? 池余剛，雷麗，劉祿斌，等.小劑量阿司匹林對于重度宮腔粘連電切術后子宮內膜的影響[J].重慶醫學，2015，44（28）：3944-3946.

[3]? 陳瀅，王晶，黃惠娟，等.宮型節育器對中重度宮腔粘連患者子宮內膜CTGF、PDGF的影響[J].華南國防醫學雜志，2015，29（12）：905-907.