浙江省溫州市分級診療實施現況及對策研究

吳素君

[摘要] 目的 了解溫州市分級診療實施現狀，為分級診療制度完善提供參考依據。方法 以《溫州統計年鑒》等數據為基礎，通過整群抽樣，向就醫群眾，縣級以上醫療機構醫務人員，基層醫療機構醫務人員發放調查問卷800份，描述性分析分級診療知曉率與執行情況、影響分級診療的因素、基層醫療機構工作人員薪酬滿意度等。結果 就醫群眾不了解分級診療制度達64.3%，基層醫務人員和縣級以上醫院醫務人員對分級診療政策的了解率分別是49.7%和48.7%。基層醫療機構工作人員認為機制不健全和患者不信任基層醫療機構的醫療技術水平是影響分級診療的主要原因分別占56.1%和66.8%;基層醫務人員認為其勞動價值能在薪酬上體現僅占37.4%。結論 分級診療相關制度不完善，基層醫療機構承接力不足，縣級以上醫療機構推動分級診療意愿不強是當前分級診療實施過程中存在的主要困難。

[關鍵詞] 溫州市;分級診療;實施現況;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（a）-0011-04

Current Status and Countermeasures of Graded Diagnosis and Treatment in Wenzhou City， Zhejiang Province

WU Su-jun

Wenzhou Medical University， Wenzhou， Zhejiang Province， 325035 China

[Abstract] Objective To understand the status quo of the implementation of grading diagnosis and treatment in Wenzhou City， and provide reference for the improvement of grading diagnosis and treatment system. Methods Based on the data of Wenzhou Statistical Yearbook and other data， 800 questionnaires were distributed to medical personnel， medical staff at medical institutions at or above the county level， and medical staff at primary health care institutions， descriptive analysis of graded diagnosis and treatment awareness rate and implementation situation， factors affecting graded diagnosis and treatment， and salary satisfaction of staff in primary medical institutions. Results The medical treatment people did not understand the graded diagnosis and treatment system reached 64.3%. The understanding rate of the medical treatment staff of the grassroots medical staff and the hospitals above the county level was 49.7% and 48.7%， respectively. The staff of the primary medical institutions think that the mechanism is not perfect and the patients do not trust the medical technology level of the primary medical institutions， which is the main reason that affects the graded diagnosis and treatment， accounting for 56.1% and 66.8% respectively; the grassroots medical staff thinks that the labor value can only account for 37.4% in the salary. Conclusion The system of grading diagnosis and treatment is imperfect， the undergraduate medical institutions have insufficient capacity， and the medical institutions at or above the county level are not strong in promoting the grading diagnosis and treatment. This is the main difficulty in the current implementation of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Wenzhou City; Graded diagnosis and treatment; Implementation status; Countermeasures

2014年，浙江省衛生計生委將溫州列入全省分級診療試點地區，溫州市政府隨即出臺了《溫州市分級診療試點工作實施方案》，標志著溫州市分級診療試點工作正式啟動。2014年10月底，浙江省啟動分級診療試點。同年12月底，溫州市、紹興市作為市級試點對象，在全市范圍內啟動試點。該文旨在通過對溫州市分級診療試點的調研，梳理當前分級診療工作的進展情況、存在問題，進而提出建議。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象為就醫者、縣級以上醫院醫務人員、基層醫療機構醫務人員。2015年6月，發放調查問卷800份，收回693份，問卷有效回收率86.6%。其中向就醫者發放400份，收回372份;向縣級以上三級甲等醫院醫務人員發放200份，收回127份;向基層醫療機構醫務人員發放200份，收回194份。其他數據根據《溫州統計年鑒》整理或由溫州市衛生健康委員會提供。

1.2? 研究方法

調查前對調查員進行培訓，逐條講解調查表中各部分及各條目的含義，安排統一的規范詢問方式和指導語，并介紹基本和關鍵的調查訪問技術。

問卷由研究人員根據研究目的自行設計，內容主要包括分級診療制度知曉率，影響分級診療制度的主要原因，雙向轉診通道執行情況，基層醫務人員上門隨訪服務等。

1.3? 研究方法

采用雙人雙機錄入并進行核查比對、邏輯檢查。采用描述性統計分析方法對數據進行分類匯總。數據整理與分析使用Excel 2007。

2? 結果

2.1? 機構數量及構成情況

截至2017年12月，溫州市醫療衛生服務機構5 579家，其中縣級以上公立醫院46家，民營醫院96家，基層醫療衛生機構5 374家，專業公共衛生機構47家，其他機構16家。見表1。

2.2? 衛生人力資源情況

截至2017年12月，溫州市醫療機構實有床位數39 947張，執業（助理）醫師26 674人，注冊護士26 011人。根據921.50萬常住人口計算，千人床位數4.33張，千人醫生數2.89人，千人護士數2.82人。見表2。

2.3? 服務量

溫州市2014年12月底啟動分級診療試點。2015年，基層醫療機構門急診35 647 221人次，年增長8.9%，遠高于2014年0.7%的增長率;2015年省級醫院門急診8 049 779人次，年增長5.4%，顯著低于2014年6.2%的增長率。2017年，基層醫療機構門急診41 292 078人次，年增長8.7%，門急診人數保持穩定增長。見表3。

2015年，溫州市基層醫療機構住院44 382人次，年增長12.5%，遠高于2014年0.9%的增長率;2015年省級醫院住院261 528人次，年增長6.1%，顯著低于2014年16.6%的增長率。說明分級診療實施初期，由于基層醫療機構報銷比例相對較高，吸引了一部分就醫群眾入住。但是2017年，基層醫療機構住院33 295人次，年增長-18.8%，基層醫療機構住院人數出現較大程度回落。究其原因，當前群眾去基層醫療機構就診主要還是常見病、慢性病和購買藥品，大病還是選擇高等級醫院。基層醫療機構康復性、護理性醫療資源不足，無力承擔高等級醫院下轉患者，也加劇了住院病源的流失[1]。見表4。

值得注意的是，2015年溫州市市級醫院門急診人次增長1.2%，2017年市級醫院門急診人次增長-5.7%，增速顯著低于省級醫院和基層醫療機構，說明當前市級醫院受到省級醫院和基層醫療機構雙重擠壓。

2.4? 分級診療制度知曉率與執行情況

就醫群眾對分級診療制度不知曉率達64.3%，基層醫務人員和縣級以上醫院醫務人員對分級診療政策的了解率分別是49.7%和48.7%。見表5。

縣級以上醫院醫務人員認為轉診通道執行好或者比較好的比例為58.3%，基層醫院醫務人員為轉診通道執行好或者比較好的比例為75.7%。雙向轉診工作中“向上轉的比例明顯高于向下轉的比例”。見表6。

2.5? 分級診療制度影響因素

63.7%縣級以上醫療機構工作人員和56.1%基層醫療機構工作人員認為機制不健全是影響分級診療的主要原因，63.7%縣級以上醫療機構工作人員和66.8%基層醫療機構工作人員認為病人不信任基層醫療機構的醫療技術水平是影響分級診療的主要原因。見表7。

2.6? 基層醫務人員對薪酬的認可度、上門隨訪服務

基層醫務人員認為其勞動價值能在薪酬上體現僅占37.4%，認為其薪酬低于其勞動應得的占62.0%。見表8。

基層醫務人員在公共衛生服務方面開展不夠，群眾知曉率低，醫生上門不定期隨訪僅占38.3%，曾經進社區健康知識講座的僅占36.2%。見表9。

3? 討論

3.1? 分級診療相關制度不完善

各級醫院未形成雙向轉診規范的合作方式和可操作性的實施模式，缺乏詳細轉診標準和雙向轉診流程規定，各機構間缺乏信息溝通渠道，雙向轉診工作中“向上轉暢通，向下轉堵塞”比較嚴重[2]。

3.2? 基層醫療機構承接力不足

基層醫療機構普遍缺乏高、中級技術人員，特別是缺乏學科帶頭人和高層次人員，群眾對其缺乏信任度。醫聯體總院受醫院規模、結對辦醫數量和內部運行機制約束，專家人數、資質層次難以滿足基層需要。“雙下沉、兩提升”對于學科帶動不足，下沉專家以晉升需要下鄉的人員為主，隨意性大，對基層醫務人員技術水平提升作用不明顯[3]。同時，基層醫技人員結構性矛盾突出。如公共衛生、放射、B超等人才嚴重短缺，直接影響了基層醫療機構的正常運作。由于績效工資制度限制、公共衛生經費納入績效工資總量等原因，基層醫務人員薪酬激勵不足。社區健康教育活動不夠深入和持久，加上技術含量不高、形式單一、內容枯燥等原因公共衛生服務內容對健康群眾普遍缺乏吸引力。

3.3? 基于自身利益推動分級診療意愿不強

財政來源和各自行政歸屬不同，決定了醫療機構管理者更關注自身利益增長與發展，努力擴大自身市場份額[4]。實行藥品零差價之后，受利益驅動和運行成本上行壓力的影響，各級醫院的趨利傾向有加重趨勢。在服務價格受到嚴格控制并且偏低的背景下，三級醫院不得不依靠規模效應來分攤成本，而分級診療會削弱三級醫院規模效應，減少門診收益，因此缺乏動力[5]。各級衛生部門在出臺分級診療相關政策時，都不同程度存在著對本級醫院進行保護的傾斜性政策。省級醫院依靠其大型醫療設備和醫療人才優勢，門診量不僅沒有減少，增速顯著高于市級醫院。基層醫院則采取定期或不定期請高等級醫院專家下沉方式留住病源。

4? 建議

4.1? 修訂常見疾病分級診療臨床路徑，明確分級診療標準流程

通過編寫完整的醫療服務手冊，明確各級醫療機構的服務、職責范圍以及收治患者的標準，使轉診流程規范化[6]。根據基層醫療衛生機構設備配置標準，二級醫院等級標準的技術要求，啟動常見疾病分級轉診指南制定工作。組織力量分析常見病疾病譜，制定同一常見疾病在不同等級醫院診療的臨床路徑，明確常見疾病的轉診指征，使患者在不同等級醫院得到一貫制的治療。

4.2? 推進薪酬制度改革

加快研究出臺基層醫療衛生機構醫務工作者收入分配的精細化、量化考核分配方案。實行總量動態調整，收支結余分配，提高獎勵性績效等措施。強化基層醫療衛生機構內部考核辦法，以“服務數量、服務質量和群眾滿意度”為核心，明確量化標準和質性要求，考核內容涵蓋基本醫療和基本公共衛生服務。落實簽約服務費用于簽約醫生績效工資之外的勞務補助，鼓勵“多勞多得、優績優酬”[7]。

4.3? 提高基層醫療衛生機構常見病診療水平

按照常見病分級診療臨床路徑，對基層醫療衛生機構醫務工作者開展強化訓練，規定理論和實踐培訓課時，設立專項培訓資金。同時，提高急危重癥的初步診斷與應急處理能力，及時準確地對疑難病例做好轉診工作[8]。加快基層全科醫生培養，建立本科層次訂單式定向培養模式。鼓勵基層醫療衛生機構以技術合作、人才租賃等方式靈活引進優秀衛生人才。

4.4? 提升基層醫療衛生機構管理和護理水平

著力加強“管理下沉”，從根本上提升基層醫療衛生機構的服務能力和效率。護理在感染防控、醫療成本控制和醫療安全保障方面具有重要作用，應采用定期下派三級甲等醫院病區護士長，基層醫療衛生機構護士與三級甲等醫院護士互換等方式，快速提高基層護理水平。

4.5? 探索改革城市醫療集團和縣域醫共體體制機制

進一步明確政府與醫療機構職責，引導城市醫療集團和縣域醫共體的發展方向，優化其布局結構和資源配置，進一步完善管理體制和治理機制，通過集團化運作讓醫共體擔當起辦醫角色，對各類衛生資源實行一體化管理[9]。進一步加強縣域醫共體建設頂層設計，建立規范化、標準化機制，醫共體內部逐步形成統一的醫療衛生資源調配、核算醫療服務成本、成員單位績效考核、醫保支付和薪酬分配等管理機制。進一步改革縣域醫共體縣鄉兩級醫療機構分管理體制、成員單位間的利益分配機制、機構內部的績效分配機制、醫防融合的新激勵機制[10]。突出對基層醫療衛生機構幫扶以及基層診療量占比和下轉率提升，以及醫共體公共衛生職責履行、雙向轉診比例、運行績效、居民健康改善、醫務人員服務質量和社會滿意度等考核指標，對不同成員單位績效實行分級分類考核評價。在強化對重要指標考核的基礎上，應遵循客觀規律，適當降低考核頻率，減輕醫療機構的壓力，使其將更多地時間與精力放在探索完善醫共體的新模式、新方法上，建立操作性、可行性更強的指標體系[11]。

[參考文獻]

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[3]? 鄭蕾.醫療聯合體推動分級診療作用有限[J].中國衛生經濟，2017，36（9）：18-19.

[4]? 呂鍵.醫療聯合體發展過程中的阻力分析[J].哈爾濱：中國醫院管理，2013，33（10）：5-6.

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[6]? 肖云芳，楊小麗.我國分級診療的實施困境及對策建議[J].醫學爭鳴，2017，8（5）：49-52.

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[8]? 王彥杰.分級診療背景下鄉鎮衛生院臨床基本技能的調查研究—以河南省鄉鎮衛生院醫療服務為例[J].中國成人教育，2018（4）：112-114.

[9]? 林娟娟，陳小嫦.構建醫療聯合體的關鍵問題分析及其對策建議[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2014（2）：104-108.

[10]? 姜天一，董亞杰.進一步做好縣域共同體[J].中國衛生，2017（2）：36-37.

[11]? 王文婷.安徽省縣域醫療服務共同體政策實施現況與對策研究[D].合肥：安徽醫科大學，2017.