彩色多普勒超聲對輸尿管軟鏡碎石術積水腎臟血流動力學的評價*

穆 靚，孫 園，韋愛華，徐姣姣，劉 莉，南淑良△，管湘平，梁 亮

(1.陜西省人民醫院超聲診斷中心，西安710068；2.西安交通大學第一附屬醫院東院血液透析室，西安 710089；3.陜西省人民醫院泌尿病院，西安 710068)

輸尿管軟鏡碎石術是通過人體泌尿系統的自然腔道逆行性進入集合系統，并聯合鈥激光進行碎石的治療技術，是腔內泌尿外科的重要組成部分，目前已在國內外廣泛開展[1-2]。本研究應用彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)觀察輸尿管軟鏡碎石術圍術期患者積水腎臟葉間動脈阻力指數(resistance index,RI)變化，探討輸尿管軟鏡碎石術對不同程度積水腎臟血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2018年10月陜西省人民醫院泌尿外科51例因單發腎結石行輸尿管軟鏡碎石術的患者作為研究對象，其中，男35例，女16例；年齡21～66歲，平均(43.34±16.17)歲；右腎結石29例，左腎結石22例。51例患者均無高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、痛風、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)等疾病；患者術前及術后血尿素氮及肌酐水平均在正常值范圍。根據術前積水程度分為中重度積水組(n=11)及輕度-無積水組(n=40)。

1.2方法

1.2.1儀器設備 采用飛利浦公司生產iU22、EPIQ7彩色超聲診斷儀，寬頻凸陣探頭，探頭頻率分別是2～5、1～5 MHz，血流方向與聲束夾角小于60°。

1.2.2CDFI檢查 受檢者于術前1 d及術后7 d行術側腎臟超聲檢查，二維圖像觀察腎臟大小、形態，腎積水程度，腎結石大小、位置，術后有無腎周積液。根據術前腎臟積水程度及腎臟實質厚度變化，將患者分為中重度積水組及輕度-無積水組，其中輕度-無積水組腎臟實質厚度正常。應用CDFI觀察腎內血流灌注情況，脈沖多普勒采用連續3～5個波形相似的血流頻譜測量腎內葉間動脈RI。所有檢查均由同一名醫生完成，并配超聲工作站系統，詳細記錄、存儲患者信息及相關數據。

2 結 果

2.1二維超聲檢查結果 手術腎盂灌注時間19～49 min，平均(33.98±13.57)min。51例患側腎臟術前、術后的實質回聲均未見異常，術后均無結石殘留，未見腎周積液。術后11例中重度積水組腎積水程度明顯好轉，9例好轉為輕度-無積水，2例仍為中重度腎積水，但積水液區張力減低。

2.2CDFI檢查結果 CDFI顯示腎內血流均呈樹枝狀分布，達皮質邊緣部。術前1 d測量腎葉間動脈RI，與輕度-無積水組比較，中重度積水組腎臟的葉間動脈RI明顯增高，差異有統計學意義(t=0.085，P=0.000)。術后7 d復查，與術前1 d比較，中重度積水組RI明顯降低，差異有統計學意義(t=-0.049，P=0.000)；但術后7 d中重度積水組的RI仍明顯高于輕度-無積水組，且差異有統計學意義(t=0.028，P=0.001)；輕度-無積水組RI術前、術后比較差異無統計學意義(t=0.008，P=0.790)，見表1。

表1 兩組患者手術前后腎葉間動脈RI比較

a：P<0.05，與同期輕度-無積水組比較；b：P<0.05，與同組術前1 d比較

3 討 論

隨著腔內泌尿外科技術的發展，輸尿管軟鏡碎石術以其創傷小、結石清除效率高等優點在結石治療方面得到了廣泛的應用[3-6]。本研究通過分析圍術期不同程度積水腎臟葉間動脈RI的變化，探討輸尿管軟鏡碎石術對不同程度積水腎的血流動力學影響。

腎動脈在腎竇內分為數條葉間動脈，穿行于腎柱內，形成弓狀動脈后又發出放射狀分支小葉間動脈入皮質迷路，小葉間動脈沿途向兩側腎小葉發出入球小動脈，后形成腎小球[7]。腎血流量主要取決于腎血管阻力，其中入球小動脈的阻力最為重要。腎動脈RI是反映腎內血管阻力程度的參數，與腎間質改變及血管彈性有關，當腎臟血管阻力增加時，舒張期血流速度下降更顯著，甚至會出現血液的逆流[8-9]。腎動脈RI值可以預測腎功能的可恢復性，0.7≤RI<0.8腎功能可部分恢復，RI<0.7腎功能正常[10-11]。

本研究中術前檢查時，中重度積水組腎葉間動脈RI平均值為0.72±0.03，高于輕度-無積水組RI平均值0.63±0.04，表明結石本身引起的積水梗阻，可導致腎內血流參數發生改變。中重度積水時，腎實質不同程度變薄，機械擠壓作用使腎內動脈出現明顯的解剖移位變形，血管腔受擠壓變狹窄，血管彈性回縮能力下降、順應性變差，血管自身調節能力不能發揮作用，表現為RI升高。而輕度-無積水組的結石梗阻程度較輕，腎實質厚度正常，積水改變造成的影響仍在血管自身調節范圍內，故RI平均值尚在正常范圍。

術后7 d復查，中重度積水組腎內葉間動脈RI減低，平均值為0.67±0.02，低于0.70，提示術后結石梗阻解除后，血管自身調節能力發揮作用，舒張期血流相對增加，腎內血流灌注得到改善。

輸尿管軟鏡碎石術術中鏡體在腎盂內的擺動及碎石過程的機械、熱損傷均可造成腎盂黏膜損傷。輸尿管軟鏡鏡體較細，為了保持手術視野的清晰，常采用腎盂內高壓灌注，使灌注液流量增大，腎盂內達到一定壓力和持續一定時間后則會出現灌注液逆流入腎盂間質，使腎內壓升高[12-15]。隨著手術的終止及術后恢復，血管順應性恢復，加之本研究為單發腎結石，手術時間較短[平均(33.98±13.57)min]，高壓灌注帶來的影響處于可逆程度。

本研究中重度積水組病例較少，且手術時間較短，無超過60 min的手術，腎盂高壓灌注時間相對較短，有待于增加病例數進一步總結分析。

綜上所述，CDFI可以量化輸尿管軟鏡碎石手術圍術期腎內動脈灌注情況。本研究中中重度積水組患者腎臟手術后葉間動脈RI減低，輕度-無積水組患者腎臟RI手術前后無明顯改變。