“不接觸”大隱靜脈獲取術在不停跳冠狀動脈搭橋術的圍術期風險及顯微結構評測*

季元璋，趙 博，鄭寶石

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所，南寧 530000；2.河南省南陽市第二人民醫院心臟大血管外科，南陽 473000；3.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所，南寧 530000)

冠心病目前位于全球引起死亡疾病的前列，冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠心病的有效手段。在CABG的移植血管中，左乳內動脈(left internal mammary artery，LIMA)10年通暢率95%以上是CABG治療的金標準[1]。常規技術獲取大隱靜脈橋(saphenous vein graft,SVG)存在的主要問題是遠期通暢率低，10年通暢率僅為60%。有研究于20世紀90年代報道一種“不接觸”SVG獲取技術，擁有良好的遠期通暢率[2]；SAMANO等[3]報道術后16年通暢率甚至與LIMA相當。“不接觸”SVG獲取術被列入2018年歐洲心臟協會再血管化指南的ⅡA推薦[4]，但這種技術目前整體應用仍較少，尤其在不停跳CABG中。本研究以常規SVG為參照，研究“不接觸”SVG獲取術在不停跳CABG中的圍術期風險，并對兩種方法獲取的SVG進行顯微結構對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年2月至9月在河南省南陽市第二人民醫院應用SVG行不停跳CABG的病例36例，不接觸組與常規組各18例。主要納入標準：擬行不停跳CABG手術；應用SVG。主要排除標準：二次手術；合并其他疾病需外科同期處理；心臟射血分數(EF%)小于35%，左室舒張末內徑大于65 cm；年齡大于75歲；伴有胰島素依賴性糖尿病；大隱靜脈曲張或超聲提示纖維化閉塞；術前應用主動脈內球囊反搏。所有患者在術前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法 正中開胸，行不停跳CABG。SVG近端吻合于升主動脈，遠端在多支血管病變時采用序貫吻合。常規SVG：從踝部起始，縱向切口顯露，剝離血管外周組織，側支結扎或鈦夾夾閉。確認長度合適，即從腿部取出靜脈，手動擴張以擴張靜脈并檢查滲漏。靜脈在室溫下儲存在肝素鹽水中備用。“不接觸”SVG：從踝部起始，縱形切口顯露。所有可見的側支離靜脈壁約0.5 cm處絲線結扎或鈦夾夾閉。然后將靜脈包括兩側0.5 cm左右的血管蒂和周圍脂肪組織一起從其血管床上分離下來。獲取過程處理的是血管周圍組織，不觸碰血管本身。然后用浸泡鹽水溶液中的紗墊覆蓋，直到搭橋需要時將其斷開，減少缺血時間。當SVG完全提取后，首先進行近端吻合，靠自體生理血壓使其擴張并檢查出血，整個過程不需要沖洗和手動擴張。

1.2.2研究指標 圍術期資料包括術中資料，取大隱靜脈時間、手術時間等；術后資料，術后24 h引流量、呼吸機應用時間、監護室停留時間、術后肌鈣蛋白、術后住院時間及下肢切口感染率和病死率等。術中在遠端吻合后，如有SVG冗余，將剩余段SVG在光鏡下對比觀察。

2 結 果

2.1術前病例特征 兩組患者術前資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前基本情況

表2 兩組病例的圍術期資料情況

-表示無數據

2.2術中及術后指標對比 不接觸組相比常規組獲取SVG的時間明顯增加[(46.78±9.47)minvs. (33.33±10.35)min]。不接觸組總手術時間上略有增加，但差異無統計學意義。術后前24 h引流量、術后呼吸機應用時間、監護室停留時間、術后住院時間、術后肌鈣蛋白(cTNI)變化方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組4周內均未出現下肢切口感染和無死亡病例，均未發現圍術期心肌梗死，見表2。

2.3形態及顯微結構對比 SVG顯微結構對比并非全部，而是在遠端吻合后有較多節余者。其中不接觸組12例，常規組8例，光鏡下觀察。常規組：內皮細胞排列疏松，排列不規則，內皮細胞較扁平；平滑肌細胞可有囊泡樣變形；外膜滋養血管稀少并有破壞，可見有炎細胞。不接觸組：內皮細胞層更完整，排列連續，內皮細胞形態飽滿完整；平滑肌細胞排列規則；血管周圍滋養血管豐富，血管外膜組織保留較多，見圖1～4。

2.4并發癥及主要不良事件 不接觸組1例患者在麻醉時血流動力學不穩定，行體外循環不停跳CABG，并在術后應用主動脈內球囊反搏治療。在常規SVG組1例患者因LIMA獲取時損傷，應用SVG替代。

圖1 常規SVG

圖2 不接觸SVG

圖3 常規SVG光鏡下圖像

圖4 不接觸SVG光鏡下圖像

3 討 論

本研究結果顯示在不停跳CABG中，相比常規SVG技術，“不接觸”技術并不明顯增加圍術期風險。相比常規技術，“不接觸”SVG在顯微結構上有明顯的優勢。本研究兩組SVG獲取時間有差異，但總手術時間差異不明顯，可能與SVG與LIMA獲取是同步進行的有關。

CABG術后血管狹窄閉塞發生在大部分橋血管中。除了糖尿病、高血脂等系統疾病外，移植血管獲取技術、手術時間、移植血管直徑與質量、吻合技術、冠狀動脈靶血管質量和所用移植物的類型等都有影響[5]。本研究中，相比常規SVG，“不接觸”SVG避免了人工擴張，其外周組織保留較多，內皮細胞層、平滑肌層形態更好、更完整，外膜滋養血管也更豐富。這也與目前“不接觸”SVG有限的文獻研究是一致的[6]。內皮細胞的結構和功能完整性是維持血管壁生理和循環功能的基本條件。血管內皮是具有合成和代謝特性的多功能組織，包括維持血管的滲透屏障，抗凝和抗血栓分子的合成，血流量和血管反應性的調節，調節炎性反應、免疫和細胞生長等[7]。平滑肌層的完整性可以避免平滑肌細胞活化增生造成的狹窄閉塞[8]。血管周圍的外膜組織和脂肪作為一種“天然外部生物支架”，它由許多膠原纖維組成，可防止主動脈壓力對靜脈壁的有害影響[9]。而外部支架的應用已被證明可減少早期血栓閉塞，減少內膜和內膜下增生，滋養血管的保留也有抗粥樣硬化作用[10]。文獻也已證明，人工擴張可引起SVG炎性標記物增高，并進一步引起移植物狹窄閉塞[11]。

本研究也有一定局限性，因時間短未納入遠期通暢率指標。“不接觸”SVG提出多年，雖然有文獻報道了極好的效果，甚至與LIMA相似，但應用的不多，國內外相關文獻報道有限，且多應用的是停跳技術，不停跳CABG中“不接觸”SVG的資料更加匱乏。而在亞洲國家包括中國，不停跳CABG仍占很大比例[12]，本研究評測了應用“不接觸”SVG的近期風險及顯微結構，對“不接觸”SVG在不停跳CABG中的應用和推廣提供參考。