踝關節鏡手術與開放性手術治療疼痛性跟距骨聯合的臨床療效比較

黃晟，桂鑒超，蔣逸秋，吳衛東

(南京醫科大學附屬南京醫院運動醫學科，江蘇 南京 210000)

跟距骨聯合是一種先天距跟關節骨性、軟骨性或纖維性融合異常的骨關節疾病。跟距骨聯合在臨床中比較少見，收治病例較少，具有發病隱匿，早期缺乏典型癥狀等特點。部分跟距骨聯合患者終身無明顯癥狀，也無需進行任何治療；但也有部分患者隨著骨聯合的骨化進展和活動量的不斷增加，一般在10余歲時發病，也有一部分會在20歲以后發病，出現與活動或久站相關的足踝部隱痛且疼痛逐漸加重的典型癥狀，即疼痛性跟距骨聯合。若不積極治療，易引起距下關節退變及平足等并發癥[1-2]。疼痛性跟距骨聯合的病因復雜，醫學上尚未完全明確其發病機制，目前臨床治療多主張先接受一系列嚴格的保守治療，幫助緩解甚至消除疼痛。若保守治療無效，患者仍存在持續疼痛和功能障礙，應考慮積極手術治療[3]。傳統開放性手術操作相對簡單，對維持關節的相對穩定性效果也較為滿意；但手術比較粗放，患者疼痛感明顯，并發癥較多，不利于術后恢復。因此，尋找更加微創的手術處理方法是優化疼痛性跟距骨聯合治療的關鍵[4]。本院運動醫學科于2015年開始開展踝關節鏡下聯合入路治療跟距骨聯合，取得滿意手術效果，但和傳統開放性手術相比是否具有顯著優勢尚需論證。本研究收集了39例疼痛性跟距骨聯合患者的臨床資料，比較兩種手術方式的臨床療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為南京醫科大學附屬南京醫院運動醫學科2015年2月至2018年6月收治的39例跟距骨聯合患者。其中，男性28例，女性11例；年齡范圍13～46歲，病程10個月～10年。按手術方式不同將患者分為實驗組(n=20)和對照組(n=19)。對照組中，男性13例，女性6例；年齡13～46歲，平均(28.62±7.31)歲；Sanghyeok影像學分型：I型(線型距跟骨融合)11例，II～III型(距骨/跟骨生長優勢型)7例，IV型(完全融合型)1例。實驗組中，男性15例，女性5例；年齡14～44歲，平均(28.57±7.26)歲；Sanghyeok影像學分型：I型11例，II～III型8例，IV型1例。兩組跟距骨聯合患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)結合臨床癥狀、踝關節正側位及足部CT影像學檢查結果確診；(2)均經過嚴格保守治療無效，有明確手術適應癥；(3)患者具備基本的溝通交流能力，主訴表達清晰。

1.2.2 排除標準 (1)踝關節手術后及跟骨距骨骨折術后創傷關節炎患者；(2)有踝關節、距下關節感染病史；(3)合并嚴重的心肺肝腎功能障礙；(4)妊娠、哺乳期孕婦；(5)合并認知障礙、精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統開放性跟距骨聯合切除術治療。手術步驟：聯合麻醉或硬膜外麻醉，囑患者取平臥位，患側臀部墊高，內踝后下方2 cm處平行脛后肌腱，于骨橋最突出處做約4 cm切口，逐層切開顯露距跟骨間聯合，予以骨刀徹底鑿除，見正常距下關節面，后進行后足內外翻實驗，確認距下關節間隙可隨內外翻運動而變化。

1.3.2 實驗組 采用踝關節鏡手術治療。手術步驟：聯合麻醉或硬膜外麻醉，取平臥位，患側臀部墊高予以常規消毒鋪單。足跟部至于手術床尾部，略露于手術床外。前足置繃帶行持續牽引，以創造充足操作腔隙。先取踝關節鏡后方入路，插入穿刺器，置入套管，形成關節鏡觀察通道，置入關節鏡及刨刀，檢查距下關節，保護重要血管神經，予以刨刀及磨鉆清除距跟骨間聯合。術中鏡下檢查距下關節活動良好，檢查無活動性出血后逐層關閉傷口(圖1)。術后即刻進行患肢主動被動功能鍛煉，1周后行部分負重功能鍛煉，夜間功能位支具固定，4周起逐漸增加負重，直至完全負重。

1.4 觀察指標

兩組跟距骨聯合患者術后至少隨訪6個月。(1)統計兩組手術相關指標，包括手術時間、術后恢復勞動時間、術前及術后7 d視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)等情況。(2)采用美國足踝學會踝與后足功能評分系統(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評價術前、術后6個月的患足功能，AOFAS評分系統包括疼痛(共40分)、功能活動(共10分)、最大步行距離(共10分)、地面步行(共5分)、異常步態(共8分)、前后活動(共8分)、后足活動(共6分)、踝-后足穩定性(共8分)和足部對線(共10分)9個評價項目，各項相加記為總分。≥90分記為優；75～89分記為良；50～74分記為一般；<50分記為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)統計兩組相關并發癥發生情況。比如切口延遲愈合、創面感染、神經血管損傷等。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者跟距骨聯合患者手術均成功完成，術后隨訪6～40個月，平均隨訪2.3年，隨訪6個月內無中途退出或脫落病例。組間比較，兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。實驗組術后恢復勞動時間、術后7 d的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組患者術前、隨訪6個月AOFAS評分比較

兩組患者術前AOFAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪6個月時較術前均提高，差異有統計學意義(P<0.01)。組間比較，兩組患者隨訪6個月時的AOFAS評分、患足功能優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者術前、隨訪6個月AOFAS評分比較

*P<0.01，與術前組內比較。

表3兩組患者術前、隨訪6個月AOFAS評分優良率比較[n(%)]

組別AOFAS評分優良可差優良率(%)對照組(n=19) 術前059526.32 隨訪6個月4105073.68*實驗組(n=20) 術前059625.00 隨訪6個月785075.00*

*P<0.01，與術前組內比較。

2.3 兩組患者手術相關并發癥比較

兩組患者術后均無感染發生，實驗組總并發癥率為5.00 %，低于對照組的31.58 %，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術相關并發癥率比較 [n(%)]

3 討論

足部兩個或多個跗骨之間的異常連接，稱為跗骨聯合，發生率為1%～2%。跗骨聯合的病因較為復雜，已有研究[5]認為，胚胎原生間充質細胞分裂失敗，未能形成正常的關節結構，是最終導致跗骨間聯合的重要原因。跟距骨聯合作為跗骨聯合的主要類型，出現癥狀的跟距骨聯合(即疼痛性跟距骨聯合)患者并不多。本研究于2015年2月至2018年6月也僅收納39例符合研究標準的跟距骨聯合患者。此類患者臨床表現為活動和久站后出現的足踝部隱痛，呈現間隙性，時有加強，并逐漸加重。疼痛通常表現為在踝關節內，內踝以遠后足部分的漸進性疼痛，進展往往緩慢，部分患者訴夜間疼痛較白天明顯，部分患者存在跛行[6]。

針對疼痛性跟距骨聯合患者的臨床處理，普遍認為應先積極給予嚴格保守治療，比如調整運動或活動水平、非甾體抗炎藥物、矯形器和石膏固定等方法，目的在于減少距下關節的活動和距下關節應力，起到減輕甚至消除患者疼痛的效果[7]。然而，目前保守治療存在諸多局限性，如哪種保守療法最佳、保守療法適應證范圍等尚未明確等，導致部分患者保守治療無效，積極采用外科手術治療是有效選擇[8]。傳統的開放式手術采用平行于脛后肌腱的切口，逐層暴露，直視下切除距跟骨橋，其特點是可以較好地暴露距跟聯合的前內側部分，但是對后側部分則顯露困難。該手術過程比較簡單，手術醫師相對容易掌握，以往臨床運用中也取得了滿意的療效，其不僅能維持關節的相對穩定，對本身的生理結構影響也較小[9-10]。隨著關節鏡技術的推廣已經運用，通過鏡下手術能在進一步減小創面的基礎上，做到更大范圍的進行探查和松解暴露。關節鏡技術本身需要借助灌注壓力，制造工作空間，從而提供了一個更充分的顯露空間，能幫助進行更成分的探查和距跟關節的充分切除，也進一步縮短了術后的恢復時間，同樣能取得滿意的術后療效，此外也降低了傳統手術在暴露創面時存在脛后神經及其分支損傷的風險[11-12]。

研究結果顯示，術后6個月患足AOFAS評分、優良率均較術前有明顯改善，但組間差異不顯著，說明踝關節鏡手術和傳統開放式手術效果相似。實驗組手術時間長于對照組，原因可能是踝關節鏡手術操作相對精細，對術者的手術經驗要求較高，手術操作相對謹慎、耗時。但實驗組患者術后恢復勞動時間、術后7 d的VAS評分和手術并發癥率均明顯低于對照組，與文獻報道[13]結論類似，體現出踝關節鏡手術的微創、術后恢復快和并發癥少的優點。有報道[14]指出，與傳統手術相比，踝關節鏡手術具有創面及疤痕小、恢復時間明顯縮短，減少神經損傷風險和減少術后傷口疼痛及疤痕化的優點。

綜上所述，關節鏡下手術和傳統開放性手術均能有效緩解疼痛，改善預后，傳統手術有手術時間短，操作簡單等優點。關節鏡手術雖然相對操作學習周期長，但有創傷小、術后恢復快、疼痛感輕和避免神經血管損傷等并發癥發生的諸多優勢。因此，隨著關節鏡技術的進一步推廣和掌握，關節鏡下治療距跟關節融合將成為未來趨勢，臨床應用價值顯著。