針尖斜面向下穿刺法在新生兒橈動(dòng)脈置管中的運(yùn)用

彭燕，張莉，趙龍德

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

動(dòng)脈或靜脈置管可減少患者血管的穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，提高護(hù)士工作效率，有利于臨床用藥，為搶救危重患者贏得時(shí)間[1]。與靜脈置管為特殊患者建立長(zhǎng)期輸液通道相比，動(dòng)脈置管以對(duì)手術(shù)及危重患者實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鰹橹饕康腫2]。目前，橈動(dòng)脈是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的首選途徑[3]，尤其在急診科、重癥監(jiān)護(hù)治療病房及手術(shù)室中應(yīng)用廣泛。新生兒因?yàn)樯硖卣鳎茌^細(xì)，動(dòng)脈穿刺置管成功率相對(duì)較低，而且患兒麻醉后血壓下降，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，特別是需要手術(shù)的患兒，經(jīng)過(guò)術(shù)前一晚的禁食禁水變得更加難以穿刺置管[4]。因此，本文報(bào)道一種針尖向下的穿刺法，旨在提高橈動(dòng)脈一次穿刺置管成功率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的70例患兒，所有患兒均發(fā)育正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患兒隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各35例。70例患兒中，男性43例，女性27例；年齡0～28 d；早產(chǎn)兒5例，極低體重兒6例，腸梗阻患兒32例，環(huán)狀胰腺患兒14例，pierre-Robin綜合征患者9例，腸旋轉(zhuǎn)不良患兒5例，肛門閉鎖患兒3例，食道閉鎖患兒3例，膽總管囊腫患兒1例，腎積水患兒1例，骶尾部畸胎瘤患兒1例，脊膜膨出患兒1例。排除外周血管疾病、凝血功能障礙、高血壓、前臂畸形，并排除Allen試驗(yàn)結(jié)果異常者。固定3名穿刺者，均為工作10年以上的護(hù)師，均采用美國(guó)貝朗英全康24號(hào)留置針。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒取平臥位，實(shí)施麻醉后，前臂伸直，掌心向上，腕部墊一小枕，使手腕稍背伸，固定手掌。常規(guī)消毒鋪巾，于橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的遠(yuǎn)端0.5 cm處穿刺，套管針與皮膚呈30°，與橈動(dòng)脈走行進(jìn)針，見(jiàn)回血后壓低針尾，推進(jìn)0.5～1 mm，置入套管，連接肝素鈉注射器，檢查是否通暢，連接測(cè)壓裝置。

1.2.2 觀察組 采用針尖斜面向下，穿刺針以40°，穿刺進(jìn)入表皮后，角度改成30°[5]，直接穿入靜脈，見(jiàn)回血置管，連接肝素鈉注射器，檢查是否通暢，連接測(cè)壓裝置。兩種穿刺方法見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一針穿刺成功并置管通暢為成功。如兩組穿刺過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)針較深仍不見(jiàn)回血，可將針推至皮下調(diào)整進(jìn)針角度后再次嘗試進(jìn)針，只要不退出皮膚可算為穿刺一次，退出皮膚或換一側(cè)橈動(dòng)脈重新穿刺總次數(shù)不超過(guò)3次[6]，若見(jiàn)回血后仍無(wú)法置管則視為失敗。置管后，記錄各組并發(fā)癥及穿刺所耗時(shí)間。(2)穿刺時(shí)間從消毒后針尖刺入皮膚時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，直至肝素鈉注射器抽回血并少量注入肝素且無(wú)并發(fā)癥為止。若穿刺不成功，當(dāng)退出皮膚重新穿刺時(shí)需重新計(jì)時(shí)。計(jì)時(shí)不包括貼膜、固定及連接換能器的時(shí)間。(3)觀察術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后有無(wú)穿刺點(diǎn)血腫、堵管或其他原因引起的動(dòng)脈壓無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)，以及針眼滲血等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、血壓比較

兩組年齡、血壓方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組穿刺成功率比較

首次穿刺成功率和多次穿刺成功率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組年齡、血壓比較

表2 兩組穿刺成功率比較

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

兩組患者堵管和滲血方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組血腫方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組穿刺耗時(shí)比較

從穿刺平均耗時(shí)方面比較，觀察組較對(duì)照組耗時(shí)更短(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組穿刺平均耗時(shí)對(duì)比

3 討論

新生兒橈動(dòng)脈置管成功率低，臨床上將動(dòng)脈置管作為持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的主要方法。手術(shù)患者或危重患者通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)瞬間動(dòng)脈血壓變化[7]，同時(shí)可隨時(shí)抽查血?dú)夥治鲆员阌谟^察病情，預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的依據(jù)[8]。由于橈動(dòng)脈位置表淺，周圍軟組織少，活動(dòng)度差，彈性好[9]，附近無(wú)重要神經(jīng)和血管，不易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，位于腕部易暴露[10]，同時(shí)不受術(shù)中體位的影響，無(wú)需暴露大面積皮膚，便于術(shù)中觀察和術(shù)后護(hù)理，為臨床首選。但由于兒童血管細(xì)，導(dǎo)致穿刺置管成功率僅為66%～77%[11-13]，給臨床工作提出了挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)的穿刺置管法，針尖斜面向上，有兩種可能導(dǎo)致穿刺置管失敗：一方面因?yàn)獒樇庑泵嬗?0°且過(guò)于銳利，用15°～30°的角度進(jìn)針后，雖降低了角度，但留置針斜面的30°還存在著刺穿血管壁上層的同時(shí)也刺穿血管壁下層，導(dǎo)致穿刺針可能無(wú)法順利置入。另一方面，針尖斜面剛刺破血管壁上層，這時(shí)雖有回血，但留置針有一定的斜面長(zhǎng)度，會(huì)導(dǎo)致軟管前端還未完全進(jìn)入血管中就匆忙置管的可能，最終導(dǎo)致置管失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，采用針尖斜面向下行動(dòng)脈置管時(shí)，可以通過(guò)40°進(jìn)針后降低至30°繼續(xù)平行前進(jìn)，原因是使原本有30°角的針尖與血管保持水平，一旦針尖刺入血管中有回血時(shí)，即表示留置針軟管也全部在血管中，可以直接置管。有研究表明，這種針尖斜面向下穿刺能夠提供充足的血流量，提高穿刺成功率[14]。

本研究中，兩種方法在血管堵塞及滲血并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組置管成功率高于對(duì)照組，且觀察組血腫例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與進(jìn)針角度和穿刺方式不同有關(guān)，對(duì)照組穿刺法穿透血管幾率高于觀察組，血管穿透后再根據(jù)回血量退回管壁中內(nèi)置管，穿透的血管壁易引起血腫。而嬰幼兒血管壁薄，損傷后修復(fù)速度較慢，血腫形成快，吸收慢。相對(duì)而言，針尖向下穿刺法極少采用穿透血管壁法置管，可減少血管壁的破壞，增加穿刺成功率。國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]認(rèn)為針尖向下穿刺可減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，并降低穿刺疼痛感和再循環(huán)率。另有學(xué)者[16]認(rèn)為穿刺針斜面向上，加大了進(jìn)針面積，進(jìn)針時(shí)有較大的阻力，在進(jìn)針中容易對(duì)皮膚造成損傷，加劇了患者疼痛。

本研究的不足是一次穿刺成功幾率并不高，可能與新生兒體重低，皮下脂肪少，動(dòng)脈管腔較細(xì)且皮膚與動(dòng)脈壁較近，采用橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓難度較高有關(guān)。尤其遇到低體重兒時(shí)，兩組都在3次穿刺失敗時(shí)改為股動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)。因此，根據(jù)不同年齡的患兒可采用不同部位或不同的穿刺方法，會(huì)更有利于臨床工作。

綜上所述，針尖向下法穿刺橈動(dòng)脈置管法，比針尖向上穿刺法安全，并發(fā)癥少，有利于提高新生兒橈動(dòng)脈穿刺成功率，值得臨床應(yīng)用。