粗大動作訓練改善自閉癥兒童感覺統合失調行為的研究

王 滔 蘇劉梅

（1.重慶師范大學教育科學學院；2.重慶市特殊兒童心理診斷與教育技術重點實驗室 重慶 401331）

一、問題提出

感覺統合是個體通過一種或多種感覺系統，如視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺、前庭覺、本體感覺等，將身體和周圍環境之間接觸的信息傳遞給大腦，大腦進行整合后讓運動系統做出反應的過程。[1]相應地，感覺統合失調則是大腦難以用一種合適的方式來識別、調節、整合或組織感覺信息，這種失調可能出現在各種感覺系統中，但更多地發生于觸覺、前庭覺和本體感覺[2]，通常表現為過分敏感、感覺防御或低敏感性、以及感覺輸入的無組織化[3]。因此，感覺統合失調的兒童雖然能夠接收到正常的感覺輸入，但大腦卻不能將這些感覺信息按其正常功能加以整合，無法對環境做出正確的反應。[4]研究發現，感覺統合失調會干擾到兒童的認知能力、社會技能、自尊、人際交往等諸多方面的正常發展[5-6]，給兒童的適應和成長帶來困難。

感覺統合的概念最初由美國心理學家Ayres引入到職業治療領域，用于學習障礙兒童的治療，隨后在特殊教育和康復領域得到大范圍的推廣和提倡，被特殊教育教師用于自閉癥、注意缺陷多動障礙等更多類型的特殊需要兒童的干預[7-8]。自閉癥兒童普遍具有感覺加工方面的障礙，其感覺加工功能失調的流行率大約在69%到95%之間[9]，他們通常難以調節對感覺信息或特定刺激的反應，喜歡用自我刺激的方式來補償受限的感覺輸入或避免過度刺激，進而出現刻板動作、無目的的跑動、攻擊行為和自傷行為等，這些反應都與自閉癥兒童中樞神經系統的感覺統合能力不足有關。[10]正是由于感覺統合失調對自閉癥兒童的影響很大，感覺統合訓練才成為了一種常用的自閉癥兒童的康復和治療方法。然而傳統的感覺統合訓練，如穿戴負重背心、搖擺、坐彈力球、用墊子或枕頭擠壓等，對自閉癥兒童的感覺加工異常和問題行為的干預效果是有爭議的。Lang等人綜述了25個有關感覺統合訓練療效的研究，發現并沒有證據能證明其在自閉癥兒童教育和治療上的效果[11]；Watling和Hauer分析了23個有關Ayres 感覺統合訓練的研究論文，發現只有中等程度的證據能支持這一干預方法在自閉癥兒童中的使用[12]。感覺統合訓練的費用昂貴，耗費時間，且對自閉癥兒童的治療效果受到質疑[13]，那么有沒有一種更加簡便、經濟的方法能夠改善自閉癥兒童的感覺統合失調行為呢？

根據Kephart的知覺—動作學習發展理論，動作學習是兒童最初的學習方式，兒童的學習經驗是從粗大動作開始的，逐漸發展到能夠把感知到的信息與動作結合成有意義的整體。[14]知覺與動作在兒童的成長過程中是密不可分的，知覺學習需要依靠動作不斷去探索和體會，而動作學習也必須要有穩定的感官能力作為基礎。[15]粗大動作是神經系統發育的一個重要指標，更是多種基本動作技能的基礎，粗大動作能力的發展對于兒童掌握各類運動、參與日常活動、以及促進社會交往都有重要意義[16]。已有研究證實，粗大動作發展水平越高的兒童，其本體感覺能力越好。[17]動作訓練可以通過身體的運動和動作，給予感覺適當的刺激，促進兒童大腦中樞神經系統的活力。[18]Ayres也認為感覺輸入的改變應該結合動作鍛煉，可以用肢體運動來發展大腦的感覺統合能力。[19]然而，目前與動作訓練有關的治療方法被普遍用于腦性癱瘓、發育遲緩等動作發展障礙兒童的康復，用于自閉癥兒童的甚少。并且，有研究者對38篇有關腦癱兒童動作訓練的研究文獻進行了元分析，發現以粗大運動功能為訓練目標的研究也較少。[20]基于此，我們嘗試使用粗大動作訓練的方法，從動作入手對自閉癥兒童的感覺統合失調行為進行干預，以期提高自閉癥兒童的感覺統合能力，為康復教師和家長尋找到一個經濟負擔小、環境限制少、且可以轉移的能有效促進自閉癥兒童感知發展的訓練方法。

二、研究對象與方法

（一）研究對象。本研究選取了3名自閉癥兒童，均在重慶江津某特殊教育機構同一班級接受康復訓練，經過觀察兒童和訪談其老師、家長后發現，3名兒童均有感覺統合失調行為，對其生活和學習造成較大的干擾。

被試一，小龔，12歲，男，家中老大，經重慶某醫院測試，確診為重度自閉癥，智力重度低下。父母對小龔的關心很少，奶奶是其主要照顧者。據老師介紹，小龔坐在椅子上或者站著都喜歡搖晃身體，上課時突然起立跑到教室窗口蹦蹦跳跳，與老師交流時無目光接觸，主動要求他接觸后會馬上閃掉，保持不倒3秒。在家里會在奶奶不注意時擅自跑到門前的公路上晃蕩身體，走來走去。

被試二，小楊，7歲，男，獨生子女，在北京某醫院確診為重度自閉癥，智力重度低下，無重大身體病史，無明顯情緒問題，目前與父親生活在一起。老師表示，其父親屬于溺愛型的家長，在生活中不會給小楊提出要求、建立規則。在班級中，小楊表現得無欲無求，自我刺激頻繁，經常會駝著背、踮起腳尖跳，翹起嘴巴吸，玩口水等，上課時基本與老師無眼神注視，在被動要求注視1秒后閃掉。

被試三，小宇，6歲，男，家中老大，在醫院進行檢測后被確診為重度自閉癥，智力重度低下，多動。其父母相處關系良好，重視小宇的在校情況，經常與主要負責老師交流。小宇的情緒問題嚴重，不能接受不是整塊的餅干等食物，喜歡裝哭，經常大哭大笑，在地上打滾，爬上爬下。老師表示，在學習時，小宇的注意力容易分散，耐性差，多被要求幾次就躺在地上大哭，但并無眼淚。

為進一步明確3名研究對象在感覺統合上的失調程度，實驗之前使用《兒童感覺統合評定量表》對其感覺統合的發展情況進行了評估，由于本研究的部分對象為學齡前自閉癥兒童，并且均存在智力低下問題，因此只考察了量表的前3個維度，即前庭失衡、觸覺過分防御和本體感失調（結果見表1），從具體得分可以看出3名兒童在前庭覺、觸覺和本體感上均存在嚴重的失調現象。

表1 3名研究對象的感覺統合失調情況

（二）研究工具

1.兒童感覺統合評定量表。該量表由臺灣的鄭信雄在綜合南加州大學Ayres的多個感覺統合失調癥狀檢核表的基礎上編制而成，北京醫科大學的任桂英等人檢驗了該量表在中國大陸的可用性，表明其具有較好的信度和效度。[22]該量表共有58個題項，包括前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調、學習能力發展不足、大年齡的特殊問題5個維度，按“從不這樣”“很少這樣”“有時候”“常常如此”“總是如此”5～1評分。該量表由3名自閉癥兒童的主要負責老師（均與其相處3年以上）完成填答，用以評估研究對象感覺統合的失調程度。

2.感覺統合失調行為觀察記錄表。通過對3名兒童的行為觀察，以及與其家長和負責老師的深度訪談，并結合他們在《兒童感覺統合評定量表》的前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調3個維度各題項上的得分情況，選擇確定了共同的感覺統合失調行為，編制成感覺統合失調行為觀察記錄表，用于記錄3名研究對象的感覺統合失調行為的發生情況，每天觀察后統計其感覺統合失調行為出現的次數。

3.全人療育評估記錄表三。此表可用于自閉癥兒童動作障礙的評估，由臺灣動作訓練師葉倉甫老師設計和編制，經臨床運用具有可靠的評估效度（待發表）。通過觀察評估和操作評估，了解3名研究對象在粗大動作上的現有能力、動作發展訓練階段、障礙部位等，以明確每個兒童當前的動作問題和影響動作發展的因素，進而制定相應的個別化的粗大動作訓練策略和方案。

（三）研究方法與實驗設計。本研究采用跨被試的多基線單一被試實驗法，選擇3名自閉癥兒童，運用A-B設計的實驗范式，依次介入實驗處理，在相同的情境中，改變3名被試的相同的目標行為。

1.自變量。本研究的自變量是粗大動作訓練。首先采用臺灣物理治療師葉倉甫老師編制的《全人療育評估記錄表三》，觀察和評估3名研究對象的現有粗大動作能力及其存在的主要問題；然后據此為3名研究對象制定了不同的粗大動作訓練方案，周一至周五每天各訓練一次，每次訓練時間均為40分鐘。

被試一的訓練計劃：誘導下的跪走，配合音樂兒歌的節律，兒歌停止跪走就停止，兒歌開始跪走就開始；單手扶持下的交替半跪，要求被試每一個交替半跪要一個數字做一個抬腿動作，每個動作要引起被試與主試的眼神注視，一組動作做10個；被試聽主試指令“小龔，這兒來”，被試到主試面前就可得到細毛刷刷手。休息時讓被試坐20 度傾斜擺位椅子，玩玩具。

被試二的訓練計劃：在跪姿、跪走下與主試玩被試喜歡的玩具，或者吃被試喜歡吃的食物，主試要引起被試的主動注視；雙手扶持誘導被試單腳半跪姿和主試玩耍玩具，引起眼神注視；誘導坐20度擺位椅，至少5分鐘一次，接受主試的關節擠壓，要求被試與主試有眼神接觸2秒及其以上。

被試三的訓練計劃：配合主試的音樂、兒歌節奏進行前進跪走、倒退跪走；在主試的指令下跪走完成開車運送貨物游戲；獨立的交替半跪，主試數數，被試在聽到聲音后可抬腳，眼睛看主試，模仿抬腳、舉手，做對給予口頭鼓勵；扶地蹲走活動；休息時可坐30度楔形墊，主試給與關節擠壓。

2.因變量。本研究的因變量是感覺統合失調行為。研究者通過觀察和訪談3名研究對象在平時生活、上學期間與感覺統合失調有關的行為表現，并且結合他們在《兒童感覺統合評定量表》的3個維度，即前庭失衡、觸覺過分防御、本體感失調的項目內容上的得分情況，確定了他們需要干預的感覺統合失調的相同目標行為，具體見表2，每天記錄目標行為發生的總次數。

表2 3名研究對象的感覺統合失調行為

3.無關變量及其控制。3 名研究對象分別在固定的時間、相同的地點接受粗大動作訓練。訓練場地是一間大活動室，里面有地墊若干，輔具有擺位椅、楔形墊、滾筒，玩具若干，環境相對安靜。3名兒童的粗大動作訓練由同一名研究者實施，感覺統合失調行為則由同一名研究者和熟悉被試的主要負責老師分工合作，在相同的時間段（早會與早操、課間、午飯、午休時間）和地點完成記錄。實驗開始前，研究者與記錄老師充分溝通交流，并對其培訓觀察記錄的方法，詳細解釋目標行為的操作性定義，以消除觀察者偏差。

（四）研究過程。本研究采用跨被試的多基線A-B設計，每名被試均接受一個基線期（A）和一個處理期（B）。由于實驗過程中被試二與被試三因生病等原因請假缺席，導致被試三未能從第一天進入基線期，被試二在基線期出現非連續性的數據點，因而基線期測試變成多探試設計，這是多基線設計的一種改良形式，并不會影響實驗的信效度。[23]

研究者在與3 名被試接觸兩個月后開始基線期的數據記錄，基線期間，所有被試均不介入處理，每天在自然狀態下記錄感覺統合失調行為的發生次數。被試一在基線期的數據趨于穩定后，開始進入處理期，即接受粗大動作訓練的干預，而被試二和三仍停留在基線期；當被試一的干預出現效果時，被試二開始接受干預，進入處理期，而被試三仍在基線期，被試一繼續干預；當被試二的干預也有效時，被試三開始進入處理期，而被試一和二繼續干預。

整個實驗期間，被試一（小龔）的基線期從第1天到第10天，記錄天數為10天；在第11天進入處理期，接受粗大動作訓練，持續到實驗結束，記錄天數共33天。被試二（小楊）的基線期從第1天到第20天，記錄天數為14天；在第21天進入處理期，干預持續到實驗結束，數據記錄23天。被試三（小宇）的基線期從第7天到第28天，記錄天數為22天；在第29天進入處理期，到實驗結束時的數據記錄天數為15天。

（五）數據處理和統計方法。采用視覺分析和C統計來考察和檢驗粗大動作訓練的干預效果。

三、研究結果與分析

圖1 3名被試感覺統合失調行為發生次數的變化趨勢

將3位被試在研究中所得數據用Excel軟件繪制成折線圖（見圖1），圖中數據分為兩期，即基線期和處理期，首先對數據進行視覺分析，然后使用C 統計檢驗處理期的干預效果，并評估了干預效果的效應量，具體分析結果詳見表3。

表3 3名被試感覺統合失調行為的視覺分析和統計檢驗結果

（一）階段內分析。結合圖1和表3的數據可知，被試一在基線期內的感覺統合失調行為從下降趨勢逐漸發展到穩定，趨勢穩定性達90%，水準變化為+1，平均水準在24.10，C統計結果顯示差異不顯著（z=-1.52，P＞0.05），表明基線期的行為呈穩定狀態。進入處理期之后，被試的感覺統合失調行為呈現持續下降趨向，趨勢穩定性為87.88%，平均水準為15.70，水準變化為+15，感覺統合失調行為有明顯減少，粗大動作訓練出現明顯的干預效果，且達到統計學上極其顯著的水平（z=4.67，P＜0.01）。

被試二在基線期時感覺統合失調行為的趨勢穩定性為85.71%，水準穩定性為78.57%，趨向走勢和水平均呈穩定狀態，平均水準為28.21，水準變化為+1，無統計學上的顯著差異（z=0.57，p＞0.05）。進入處理期后，被試的感覺統合失調行為呈現緩慢下降趨勢，其趨勢穩定性為95.65%，平均水準為23.91，水準變化為+9，水準穩定性為47.83%，呈現變動狀態，表明感覺統合失調行為有明顯的改善，粗大動作訓練的干預效果達到統計學上的極其顯著的水平（z=3.89，p＜0.01）。

被試三在基線期內出現感覺統合失調行為的趨勢穩定性為86.36%，平均水準為29.95，水準變化為-1，C 統計結果顯示數據沒有顯著差異（z=-1.25，p＞0.05），被試的行為穩定，可以進入處理期。在處理期，被試的感覺統合失調行為呈現快速下降趨勢，趨勢穩定性為93.33%，平均水準為20.67，水準變化為+20，水準穩定性為26.67%，呈變動狀態，表明粗大動作訓練的介入產生了效果，被試的感覺統合失調行為有明顯減少，且達到統計學上的極其顯著水平（z=3.71，P＜0.01）。

（二）階段間分析。被試一在基線期與處理期兩階段之間的趨勢由下降走向下降，趨向穩定性由穩定到穩定發展，表現出正向的處理效果，平均水準變化為8.40，重疊百分比為9.09%，經C統計檢驗，達到非常顯著的水平（Z=5.68，p＜0.01），顯示粗大動作訓練對被試一感覺統合失調行為的減少有很好的效果。

被試二在基線期和處理期兩階段間的趨勢由平行走向下降，趨勢穩定性由穩定到穩定，表現出正向的處理效果，平均水準變化為4.30，重疊百分比為47.83%，C統計檢驗達到非常顯著的水平（z=4.90，p＜0.01），表明粗大動作訓練的介入有效地減少了被試二的感覺統合失調行為，訓練效果良好。

被試三在基線期和處理期兩個階段間的趨勢由平行走向下降，趨勢穩定性由穩定到穩定，呈現出正向的處理效果，平均水準變化為9.28，重疊百分比為26.67%，經C統計檢驗，同樣達到非常顯著的水平（Z=5.43，P＜0.01），顯示粗大動作訓練對減少被試三的感覺統合失調行為也有很好的效果。

（三）實驗的效應量。本研究采用兩個指標來評估實驗干預的效應量，一是標準化均數差（SMD），另一個是不重疊數據百分比（PND），兩個指標可以從不同方面反映單一被試實驗研究的干預效果值。由表3的數據可知，3名被試中被試二的PND值相對較低（52.17%），但也超過了50%，表明粗大動作訓練對其仍是有效的[24]，而整個實驗研究的PND值為72.14%，處于70%到90%之間，顯示本研究的實驗處理具有良好的干預效果。此外，3 名被試的SMD 值及其平均數（-3.50）的絕對值均遠大于0.8，屬于高度效果的水平[25]，充分說明粗大動作訓練對于減少自閉癥兒童感覺統合失調行為的干預效果非常明顯。

四、討論

從實驗結果可以看出，參與實驗的3名自閉癥兒童經粗大動作訓練后，感覺統合失調行為的發生次數均有不同程度的顯著下降，表明粗大動作訓練對3名自閉癥兒童的感覺統合失調行為是有干預效果的。實驗結束后，研究者對3名自閉癥兒童的主要負責老師和家長進行了訪談，老師反映他們的感覺統合失調行為都有改善，感覺統合能力得到一定提高，尤其是前庭覺失調行為的改善效果明顯，他們玩旋轉設施、跑來跑去的行為減少了很多，眼神注視表現得更多，注視時間相比以前有所增長，此外家長也反映3名兒童在家中的表現比以前有進步。小龔獨自跑到公路上穿梭的情況減少，小楊總是踮著腳尖走路的情況得到緩解，同時膝反張有所改善，小宇爬上爬下的行為大大減少，并且能復誦數數。可見，粗大動作訓練可以為感覺統合失調兒童提供一種感覺輸入的控制，使其能夠統合這些感覺信息，促進腦神經生理的發展，達到改善兒童運動協調和語言功能等目的。[26]因此經討論后，3名自閉癥兒童將會持續接受粗大動作訓練。

粗大動作訓練是按照兒童粗大動作發展順序，遵循兒童粗大動作發展規律，通過精心設計的粗大動作活動，使兒童獲得粗大動作技能的訓練方法。兒童的粗大動作發展與感覺統合能力有密切關系，粗大動作的發展不足會影響到感覺統合能力的發展，而粗大動作的完善也可以帶動感覺統合能力的提高，通過粗大動作訓練，可以使兒童的前庭覺、觸覺、本體覺都參與其中，得到鍛煉。在本實驗研究中，之所以能取得良好的干預效果是因為針對3 名自閉癥兒童設計的粗大動作訓練方案都是以屈曲的本體覺輸入為主，屈曲肌肉的參與有利于穩定動作姿勢控制，同時結合有節律的音樂、游戲以及教育手段，從而有利于神經抑制，并且強化神經抑制控制下的動作，減少神經興奮，進而減少沖動行為。在自閉癥兒童身體處于穩定的神經控制下，其大腦通過各種感覺器官接受到信息，再加以處理，做出反應。研究者根據自閉癥兒童的行為反應，不斷修正其接受的信息，如此循環，最終導致感覺統合失調行為的減少。

本研究中，3名研究對象在基線期和處理期的階段間的水準變化分別為-2、+1、-3，表明干預的立即效果不是很明顯，這可能是由于研究者和3名自閉癥兒童的熟悉度不夠所致。為了保證觀察記錄的客觀性和有效性，避免觀察者偏差的影響，研究者在實驗處理前與研究對象并無過多的交往和溝通，只是處于比較客觀的位置做觀察記錄，而進入處理期后也并未給兒童足夠的適應時間，未考慮到自閉癥兒童心理接受度對干預效果的影響。此外，3名自閉癥兒童粗大動作訓練的效果有差異，被試三（小宇）在感覺統合失調行為上的進步明顯優于其他兩名兒童，而被試二（小楊）的改變效果相對較小，這與兒童的主要照顧者的教養方式有很大關系，小宇的家長在整個干預過程中表現出積極配合的態度。當然，實驗中粗大動作訓練的效果還得益于3 名兒童的主要負責老師對干預的高度配合，在日常課程中融入了研究者的動作設計，加大了訓練劑量。由此可見，兒童的心理接受度、訓練者與兒童的熟識度、主要照顧者的教養態度、家長和老師的配合參與度等都可能影響到粗大動作訓練的干預效果。

五、教育建議

本研究發現，粗大動作訓練能夠有效地改善自閉癥兒童的感覺統合失調行為，促進其感覺統合能力的發展。粗大動作訓練對年齡越小、感覺統合失調癥狀越輕的兒童，干預效果越明顯。粗大動作訓練并不是單純只給自閉癥兒童設計粗大動作，同時還要關注兒童的心理和情緒，調整家長的教育態度，減小環境對訓練的影響。基于此，我們提出幾點建議，以期能夠更好地發揮粗大動作訓練的積極作用。

第一，在粗大動作訓練的主要干預方法上可結合多種輔助手段，如音樂、游戲等，讓自閉癥兒童在相對輕松、愉快的環境里接受干預。多種輔助的手段能創造多種情境，游戲的融入可以增加兒童對訓練的興趣，而帶有節律性的音樂可以使自閉癥兒童平復沖動的情緒。

第二，創設單純的干預環境，自閉癥兒童需要在較單純的環境中才能比較容易集中注意力，其內部的信息接收處于比較穩定的狀態下，感覺統合的狀態才會較好。因此，訓練時給兒童呈現的感知覺信息加工環境要盡量單一，給出的指令要求必須清晰、簡單、明確，如“某某，跪走運貨物”，只有簡單的指令才有利于自閉癥兒童接收到更多的正確信息。

第三，粗大動作的訓練方法要轉移到自閉癥兒童的家長手中才可能提高干預的劑量，產生干預的效果，因此自閉癥兒童粗大動作訓練方案的制定和實施都需要家長的全程參與。與自閉癥兒童相處時間最多的、最了解他們的是其父母，把訓練方法轉移給父母是保證有效訓練劑量的最好辦法。父母的參與和積極配合，可以增強粗大動作訓練對于自閉癥兒童感覺統合失調行為的改善效果。

六、未來研究方向

本研究采用單一被試實驗法，干預了3名自閉癥兒童具有一致性的感覺統合失調行為，并且只是觀察和記錄了他們在學校情境里的行為變化，因此存在著被試量少、感覺統合失調行為不全、干預環境單一的局限。在未來的研究中有必要從以下幾個方面展開深入的探討：第一，增加被試的數量或者是被試的障礙類型，揭示粗大動作訓練對于更多的兒童或者其他障礙類型的兒童的作用，提高研究的外部效度；第二，采用實驗組和對照組的設計范式，選擇科學的信效度指標良好的測量工具，從整體上評估兒童的感覺統合能力，而不是只觀察其中的幾個行為指標；第三，在兒童不同的學習生活情境中考察其感覺統合失調的改善情況，增加情境的豐富性，如結合其它的課程進行訓練，將多元的情景設計延伸到更多的課堂情境中，促進兒童能力的內化。