重癥急性胰腺炎的微創治療

唐德勝，王 剛

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見外科急腹癥，病程兇險，治療棘手，死亡率高達8%～39%[1]。SAP的自然病程主要包含“兩大死亡高峰”，即第一個階段(發病2周內)的系統性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)——多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)/腹腔間隔室綜合征期及第二個階段(發病4周內)的腹腔感染期。近年，隨著治療理念的逐步轉變及醫療技術的不斷進步，微創化治療措施因具有創傷小、死亡率與并發癥發生率低等優勢，已在SAP兩個病期的治療與局部并發癥的處理中發揮越來越重要的作用，并受到國內外學者的廣泛認可，鑒于此，本文現對SAP微創治療現狀作一闡述，以期對臨床工作具有一定的提示作用。

1 SAP微創治療的重要意義

理論上講，傳統開放手術對于不同病期SAP的治療均具有重要意義。SAP早期，開放手術可有效降低腹腔內壓力，從而顯著改善胰腺組織及腹腔內其他重要器官的組織灌注與血供，抑制了SIRS與MODS的進一步發展；而在SAP感染期，開放手術可有效清除胰周感染壞死組織，并進行充分引流，從而顯著控制患者感染癥狀。但多項研究表明，早期與晚期的開放手術均會給SAP患者帶來較高的并發癥發生率與死亡率，且患者胰腺功能缺失嚴重，從而無法使患者真正從手術中獲益[2-3]。2010年荷蘭學者首次提出了SAP“創傷遞升式分階段治療”的全新微創治療理念，且研究結果顯示，分階段的微創治療手段在達到或優于傳統開放手術效果的前提下，可對患者造成更輕程度的創傷，從而受到了國內外學者的廣泛關注，并開創了SAP微創治療的新局面。近十年，大量臨床實踐不斷證明，多模式的微創治療措施在降低SAP總體并發癥發生率、死亡率及改善患者預后等方面均體現出顯著優勢，并發揮了重要作用[4-5]。可見，微創治療已成為當代SAP個體化綜合治療中不可或缺的重要組成部分，并越來越彰顯出其特有的臨床價值與意義。

2 SAP的微創治療方式

2.1 經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage，PCD) 目前，PCD已成為SAP早期治療的重要手段，其可通過體外引流出大量炎癥介質及毒性代謝產物，降低腹腔內壓力，減輕對胰腺的刺激，從而有效改善胰腺微循環障礙，促進胃腸道功能恢復[6]，尤其發生時間較短的MODS及急性腹腔積液的SAP患者最為有效[7]。雖然PCD作為有創操作可能會給SAP患者帶來一定程度的創傷，且體外細菌也可通過穿刺管進入體內，從而增加逆行醫源性感染的風險。但2012年亞特蘭大會議建議，對于壞死沉積物超過5 cm的SAP患者行PCD引流，可減少壞死組織對胰腺及全身的進一步損傷。Mehta等[8]研究發現，PCD是SAP患者早期重要的治療選擇，有助于降低總體并發癥發生率與手術率，顯著改善了預后。LI等[9]研究發現，與傳統外科治療相比，PCD在降低出血發生率與死亡率、縮短住院時間與重癥監護室治療時間，以及在胰瘺、MODS等方面的治療效果具有顯著優勢。Portelli等[10]提出，早期PCD結合抗生素治療可減少局部及系統炎癥介質的大量釋放，從而抑制SAP患者感染的進一步擴展。盡管PCD由于穿刺位置選擇及壞死程度等原因，可能存在引流不暢等情況的出現，但鑒于其具有創傷小、療效明顯等優勢，仍被視為SAP微創治療的首選，已廣泛應用于臨床。

2.2 內鏡下微創治療 在我國，膽源性胰腺炎仍是SAP最常見的類型，而“內鏡逆行胰膽管造影+內鏡下乳頭括約肌切開”的治療模式已廣泛地應用于膽源性SAP合并膽道梗阻患者的臨床治療，術后為通暢引流行鼻膽管引流術可進一步促進結石殘渣的排出，并降低膽管內壓力，進而從根源上控制膽源性SAP的進一步惡化，其安全性、療效已得到了國內外學者的廣泛認可，即使是在妊娠SAP患者中應用也被認為是安全的[10]。近年，經自然孔道內鏡外科學以更低的創傷、并發癥發生率與死亡率等多方面的優勢引起了SAP治療領域的廣泛關注[11]。內鏡下微創治療作為經自然孔道內鏡外科的一種，主要包括內鏡下引流術與胰周壞死組織清創術，主要是在合適的部位打孔，然后通過消化內鏡(胃鏡)進行引流與清創。內鏡下胰周積液引流術與PCD相似，同樣是作為創傷遞升式分階段治療的第一步，在SAP患者早期的外科干預中發揮了重要作用[12]，同時也是SAP患者感染性胰腺壞死的主要微創治療手段之一，已得到國內外學者的廣泛認可[13]。當單純內鏡下引流術無法阻止SAP病情持續惡化時，應考慮同時進行內鏡下胰周壞死組織清創術，與傳統開放手術相比，其并發癥發生率、死亡率更低[14]。Bakker等[15]通過隨機分組的方法將SAP患者分為內鏡治療組(胰周壞死組織清創術)與外科手術組[視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、傳統開腹手術]。結果顯示，與外科手術組相比，術后1周，內鏡組血中促炎細胞因子水平更低。另外一項針對SAP的多中心隨機對照試驗證實，相較傳統開腹手術，內鏡下胰周壞死組織清創術有助于降低SAP患者術后MODS、糖尿病與切口疝的發生率[16]，但此類操作技術難度較大且通常需要高年資、內鏡技術成熟的消化科醫生與外科醫生共同完成，并且往往需要在大型胰腺疾病治療中心才可完成。出血作為內鏡下治療最常見的并發癥之一，常發生于胰周壞死組織清除中，如不及時處理會導致休克等嚴重并發癥的發生，而超聲內鏡的使用可幫助了解胰周血管結構及壞死組織的范圍，從而提高內鏡下手術的安全性與有效性[17]。

2.3 腹腔鏡胰腺壞死組織清創術(laparoscopic pancreatic necrosectomy，LPN) 隨著腹腔鏡技術的不斷完善及儀器設備的不斷更新，腹腔鏡已越來越廣泛地應用于臨床，且LPN已被證明在SAP的治療中能獲得與其他方式胰周壞死組織清創術相似或更好的效果。LPN可分為經腹腹腔鏡清創術與后腹腔鏡清創術兩大類。在SAP的治療中，LPN具有更好的可視化效果，從而減少了患者接受開放手術的次數，縮短了手術時間[18]。尤其經腹腔入路的LPN，能更好地暴露小網膜囊、左側結腸旁溝與胰頭，明顯克服了腹膜后入路無法完全清除壞死組織的局限性，并能更好地識別胰周的解剖結構[19]。2011年Wani等[20]報道了15例經LPN治療的SAP患者，其中12例采用經腹腔入路，2例采用腹膜后入路，1例采用內鏡下經胃引流與LPN聯合的方法。術后患者均未發生與手術本身相關的術后并發癥，如嚴重的切口感染、腸瘺或術后出血等，從而證明了LPN在SAP治療中可取得良好的療效。此外，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡的應用明顯降低了切口感染與切口裂開的風險，術后住院時間明顯縮短。與PCD、內鏡治療相比，LPN對于胰腺壞死組織液化程度極低且存在大量固體碎片的SAP患者存在明顯優勢，但引發創傷的發生率也略高，并且存在感染擴大的風險[21]，但總體而言，LPN可顯著降低SAP總體并發癥發生率與死亡率，明顯改善預后[22]。

2.4 腹膜后小切口入路壞死組織清除術(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN) MARPN作為常見的經腹膜后途徑微創治療手段之一，可通過左腰部進入胰腺壞死組織區域，并使用腎鏡進行壞死組織清創術，但有時并不能一次性徹底清除壞死組織，通常需要分幾次進行，且在幾次手術間隔期需在病房里對手術部位不斷進行沖洗。對SAP患者而言，MARPN的適應證與開放手術相同，即感染性胰腺壞死或大量無菌壞死存在而對癥治療或簡單引流無效時。但與開放手術相比，SAP患者術后器官衰竭發生率與死亡率較低[23]。另有實驗表明，與開腹手術相比，MARPN雖然操作難度較高，但患者總體耐受性較好，且有效降低了SAP患者總體并發癥發生率，顯著改善了預后[24]。

2.5 VARD 另一種常見的SAP經腹膜后途徑微創治療方法為VARD。VARD以早期已留置的引流管為入路途徑，當單純引流無法有效控制SAP病程時，擴充原有的引流通路，并將可視設備(腹腔鏡或膽道鏡等)伸入腹腔，從而輔助完成對胰腺壞死組織的清除。除壞死組織清除外，VARD亦可對SAP患者并發結腸穿孔導致的腹膜后大面積膿腫進行有效引流，且效果良好[25]。Eickhoff等[26]為9例SAP患者施行VARD，除1例因急性出血中轉開放手術外，余8例患者術后30 d、60 d均無死亡，且無腸瘺、器官穿孔等嚴重并發癥發生。此外，對施行VARD的患者進行生活質量評分計算，結果顯示與普通人群的樣本相比，VARD術后患者健康狀況無顯著差異，因此認為VARD對SAP患者的治療具有較佳效果。但對于SAP患者而言，從引流到VARD的時機仍存有較大爭議。Feng等[27]對12例SAP患者進行VARD干預，從PCD到VARD的間隔時間為18 d。術后3例死亡，5例并發出血，3例并發結腸瘺，2例并發胰瘺，因此認為導致這種結果的原因可能是由于間隔較短，因此建議延遲施行VARD的時間。

綜上，微創技術的不斷發展、普及顯著提高了SAP的臨床療效，也使其外科干預理念發生了巨大轉變。但微創治療只是SAP個體化綜合治療的重要補充與完善，而不是其治療方式的全部與唯一。我們應辯證地看待微創理念、技術在SAP治療中的價值與意義，“擇其善者而從之”，從而更好地提高SAP治愈率，改善其預后。