單中心腹腔鏡胰體尾切除術學習曲線分析

劉悅澤，邱江東，郭俊超，張太平，趙玉沛

(中國醫學科學院北京協和醫學院，北京協和醫院，北京，100730)

隨著微創技術的發展及微創理念的普及，腹腔鏡胰腺手術進入快速發展階段。其中，腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)由于較開腹手術創傷小、術中出血少、住院時間短等優勢，逐漸成為治療胰體尾部病變的首選手術方式[1-2]。但LDP操作復雜，對術者技術要求高，如何平穩度過學習曲線是充分發揮LDP的重要前提[3]。近年，國內外關于LDP學習曲線的研究逐漸增多，但主要集中于單中心、同一術者，結果存在差異，無統一的學習曲線節點。本研究從本中心兩位術者施

行的LDP學習曲線入手，分析不同術者LDP學習曲線的差異，總結LDP學習曲線的特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月1日至2018年6月1日中國醫學科學院北京協和醫院基本外科兩位主刀醫師連續開展的80例LDP患者的臨床資料。分別以第10例、15例、20例、25例為節點對兩位主刀醫師施行LDP的患者進行分組，詳細記錄患者年齡、性別、ASA分級、BMI、腫瘤直徑、病理結果、上腹部手術史、慢性胰腺炎病史等。

1.2 手術方法 建立氣腹，五孔法施術。首先探查腹腔，離斷胃結腸韌帶，顯露胰腺。根據腫瘤性質、位置游離胰頸或胰體上下緣，建立胰后隧道，套繩懸吊，直線切割閉合器離斷胰腺頸部或體部。如考慮為惡性或交界性腫瘤，則直接行胰體尾及脾臟切除術；否則繼續向左游離出遠端脾靜脈、脾動脈，并嘗試行保留脾臟血管的胰體尾切除術(Kimura法)。如保留血管難度較大，再嘗試不保留脾血管的胰體尾切除術(Warshaw法)。如脾門部血管難以游離，或離斷脾門部脾血管后脾臟血運較差，則聯合切除脾臟。

1.3 觀察指標 主要包括術中情況及術后并發癥。術中情況：手術時間、術中出血量、中轉開腹，術后并發癥主要觀察B/C級胰瘺發生率(采用2016年ISGPS標準)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。定量資料以均值±標準差或中位數(四分位數)表示；檢驗定量資料是否符合正態分布，符合則采用t檢驗與方差分析(ANOVA)進行兩組變量比較，不符合時則采用秩和檢驗(Mann-Whitney test)；兩組定性資料采用χ2或Fisher確切概率法比較。顯著性水平設置為α=0.05，即P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 術者A組手術例數為44例，術者B組例數為36例。以第10例、15例、20例、25例為節點分別對兩位主刀醫師施行LDP的患者進行分組。在15例后，A組患者中慢性胰腺炎的比例顯著提高(0 vs. 24.14%，P=0.038)；年齡、性別、ASA分級、BMI、腫瘤直徑、病理結果、上腹部手術史方面差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、腫瘤直徑、病理結果、上腹部手術史、慢性胰腺炎病史方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 術者A手術患者的基本資料

指標1～10例 vs. 11～44例n=10n=34P值1～15例 vs. 16～44例 n=15n=29P值年齡60.00(30.25-71.25)50.00(34.25-61.75)0.33964.00(39.00-72.00)48.00(31.50-60.50)0.055男2100.8544 81.000BMI22.18(19.12-24.71)24.09(20.99-27.91)0.19623.03(20.90-26.13)24.09(20.45-27.34)0.853ASA>2121.000210.547上腹部手術史031.000030.540慢性胰腺炎病史070.177070.038腫瘤直徑(mm)39.50(26.50-57.25)32.50(17.50-40.00)0.44740.00(22.00-57.00)30.00(20.50-40.00)0.389惡性例數440.117530.144

續表1

指標1～20例 vs. 21～44例n=20n=24P值1～25例 vs. 26～44例n=25n=19P值年齡60.50(40.25-70.75) 47.50(31.25-59.75)0.06255.00(29.50-68.00)49.00(35.00-61.00)0.704男660.711660.576BMI22.67(20.75-25.59)24.38(20.42-28.64)0.26322.04(19.92-24.39)25.39(22.13-22.59)0.062ASA>2210.870211.000上腹部手術史000.239030.073慢性胰腺炎病史250.572340.691腫瘤直徑(mm)39.50(19.00-40.00)32.50(25.00-40.00)0.80340.00(20.00-42.50)30.00(25.00-40.00)0.676惡性例數530.498531.000

2.2 手術情況 術者A手術時間為251.00 min(214.00-310.00 min)，術中出血量為230.00 mL(100.00-400.00 mL)，3例(6.8%)中轉開腹；在第10例、15例、20例、25例時，手術時間、術中出血量、中轉開腹率差異無統計學意義。見表3。術者B手術時間為182.50 min(143.75-237.00 min)，術中出血量為100.00 mL(50.00-200.00 mL)，6例(16.7%)中轉開腹；在第15例、20例、25例時，手術時間、術中出血量、中轉開腹率差異無統計學意義，但與前10例相比，第11～36例時中轉開腹率降低(50% vs. 3.8%，P=0.003)，手術時間縮短[236.00 min(191.30-288.30 min) vs. 168.00 min(142.50-219.30 min)，P=0.008]，見表4。

2.3 術后并發癥 術者A組44例患者中，23例(52.3%)發生B/C級胰瘺，再入院2例(4.5%)；在各節點前后，B/C級胰瘺發生率及再入院率差異均無統計學意義。術者B組36例患者中，9例(25%)發生B級或C級胰瘺，再入院2例(5.6%)；在各節點前后，B/C級胰瘺發生率及再入院率差異均無統計學意義。

表2 術者B手術患者的基本資料

指標1～10例 vs. 11～36例n=10n=26P值1～15例 vs. 16～36例 n=15n=21P值年齡48.50(36.25-61.00)52.00(39.75-58.75)0.82144.00(37.00-58.00)53.00(39.50-61.50)0.357男580.440581.000BMI24.23(22.37-29.33)24.58(19.77-26.08)0.93124.52(23.72-27.68)23.59(19.63-25.82)0.409ASA>2011.000100.417上腹部手術史00-00-慢性胰腺炎病史150.868150.364腫瘤直徑(mm)32.50(14.25-61.25)40.00(24.50-63.25)0.39340.00(26.00-60.00)40.00(23.00-65.50)0.874惡性例數330.317420.210

續表2

指標1～20例 vs. 21～36例n=20n=16P值1～25例 vs. 26～36例n=25n=11P值年齡49.50(38.25-61.75)52.00(39.25-58.00)0.53946.00(35.50-61.00)53.00(50.00-58.00)0.477男670.493941.000BMI24.32(20.32-26.64)24.18(19.95-26.53)0.93724.24(20.91-26.31)24.77(19.79-28.44)0.839ASA>2121.000101.000上腹部手術史00-00-慢性胰腺炎病史240.453330.517腫瘤直徑(mm)32.50(23.50-57.50)40.00(26.25-67.75)0.33640.00(24.00-62.50)40.00(23.00-61.00)0.588惡性例數510.196510.643

表3 術者A手術患者術中、術后情況

指標1～10例 vs. 11～44例n=10n=34P值1～15例 vs. 16～44例 n=15n=29P值手術時間(min)295.50(210.50-371.75)249.50(211.75-305.75)0.286281.00(219.00-342.00)248.00(205.00-306.50)0.216出血量(mL)300.00(100.00-525.00)200.00(100.00-400.00)0.354300.00(100.00-500.00)200.00(100.00-400.00)0.312中轉開腹率[n(%)]03(9.70)1.0001(6.67)2(6.90)1.000B/C級胰瘺[n(%)]5(50.00)18 (52.90)0.8709(60.00)14(48.28)0.460再入院率[n(%)]1(10.00)1(2.94)0.9371(6.67)1(3.45)1.000

續表3

指標1～20例 vs. 21～44例n=20n=24P值1～25例 vs. 26～44例n=25n=19P值手術時間(min)274.50(224.25-357.75)242.00(205.00-297.25)0.101262.00(209.50-326.00)249.00(220.00-310.00)0.653出血量(mL)280.00(100.00-475.00)200.00(62.50-400.00)0.483194.00(100.00-350.00)300.00(100.00-500.00)0.466中轉開腹率[n(%)]2(10.00)1(4.17)0.8702(8.00)1(5.26)1.000B/C級胰瘺[n(%)]11(55.00)12(50.00)0.74113(52.00)10(52.63)0.967再入院率[n(%)]1(5.00)1(4.17)1.0001(4.00)1(5.26)1.000

表4 術者B手術患者術中、術后情況

指標1～10例 vs. 11～36例n=10n=26P值1～15例 vs. 16～36例 n=15n=21P值手術時間(min)236.00(191.25-288.25)168.00(142.50-219.25)0.008204.00(143.00-259.00)168.00(144.50-226.50)0.191出血量(mL)100.00(100.00-462.50)100.00(50.00-200.00)0.639100.00(100.00-200.00)100.00(50.00-200.00)0.680中轉開腹率[n(%)]5(50.00)1(3.85)0.0035(33.33)1(4.76)0.063B/C級胰瘺[n(%)]3(30.00)6(23.08)0.6865(33.33)4(19.05)0.443再入院率[n(%)]1(10.00)1(3.85)0.4841(6.67)1(4.76)1.000

續表4

指標1～20例 vs. 21～36例n=20n=16P值1～25例 vs. 26～36例n=25n=11P值手術時間(min)187.50(150.25-237.00)171.00(140.00-238.25)0.519195.00(157.00-241.50)166.00(131.00-233.00)0.086出血量(mL)100.00(100.00-200.00)100.00(50.00-200.00)0.604100.00(75.00-350.00)100.00(50.00-200.00)0.359中轉開腹率[n(%)]5(25.00)1(6.25)0.1966(24.00)00.148B/C級胰瘺[n(%)]6(30.00)3(18.75)0.7007(28.00)2(18.18)0.690再入院率[n(%)]1(5.00)1(6.25)1.0001(4.00)1(9.09)0.524

3 討 論

學習曲線是指初學者手術技能達到穩定水平所需要的手術例數，是保障手術安全與效果的重要前提[4]。本研究的特點在于探究同一胰腺中心不同主刀醫生LDP學習曲線的差異，討論個人學習曲線的個體化特點，結果顯示，在同一中心不同術者開展LDP的學習曲線節點不同，手術指標的提升也存在差異。

LDP學習曲線主要涉及手術時間的縮短、術中出血量的下降、中轉開腹率的降低及術后并發癥的減少[5]。2012年Braga等[6]首次開展了單中心LDP手術學習曲線的探究，發現在進行10例LDP后，中轉開腹率顯著降低，手術時間顯著縮短，但在手術出血量、術后并發癥發生率、住院時間方面并無明顯變化。Ricci等[7]也發現，手術時間顯著縮短是度過學習曲線的標志，節點為17例。另有研究表明[8]，經歷17例LDP后，除手術時間縮短外，中轉開腹率也顯著降低。本研究中，術者B學習曲線的節點在第10例，主要表現為手術時間明顯縮短、中轉開腹率明顯降低，與現有研究相比，能更快度過學習曲線。這可能與術者B開腹手術經驗較為豐富、有一定的腹腔鏡手術基礎有關，且年齡較輕，對于新技術的接受程度高于高年資醫師。

然而，手術時間不是判斷度過學習曲線的唯一標準。研究表明，隨著手術經驗的增加，手術時間并未明顯縮短[9]。de Rooij等[10]回顧性研究了111例LDP的學習曲線，發現度過學習曲線并沒有帶來手術時間的縮短，而主要表現為手術病例中胰腺癌患者的比例增加，以及術后并發癥減少、總體住院時間縮短。本研究中，術者A在度過學習曲線后并未發生手術時間的縮短及術中出血量、中轉開腹率的下降，而主要表現為手術病例中慢性胰腺炎患者的比例增加。表明隨著手術技術的成熟、手術經驗的積累，術者A處理復雜LDP的能力提高，對適應證的選擇更加寬泛。這與術者A開腹手術經驗豐富，尤其處理復雜胰腺手術的能力較強相關。由于手術難度增加，如慢性胰腺炎、上腹部手術史等病例增多，因此在手術時間上并未體現出明顯變化。

本研究尚存在以下局限，首先本研究屬于回顧性研究，且病例數量有限。此外，本研究同時納入了行保脾及脾臟切除的病例，但兩者手術難度并不完全一致，是此研究的混雜因素之一。因本中心為三甲教學醫院，手術團隊成員多實行輪轉制度，助手不固定，也為本研究帶來了一定的偏倚。

綜上所述，不同手術醫師開展LDP的學習曲線有所不同，需結合術者年齡、開腹胰體尾切除術的經驗及腹腔鏡操作基礎綜合分析，同時還應考慮患者的基礎情況。在未度過學習曲線前，應謹慎選擇患者，把握中轉開腹時機。此外，合理的人員配備、良好的腹腔鏡器械支持有助于縮短學習曲線，幫助術者平穩度過學習曲線，保障患者的安全。