2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平與糖代謝及其他代謝指標相關性分析*

王邦瓊，向 娟，王 怡，何 艷，徐 偉

（重慶三峽中心醫院內分泌科，重慶 404000）

維生素D為脂溶性維生素，主要通過陽光紫外線照射皮膚時由7-脫氫膽固醇轉變而來，少部分通過食物獲得。其經典作用是調節鈣磷代謝和骨的礦化。維生素D也作為類固醇激素，會對全身各系統、器官與組織產生影響，如影響糖尿病、心血管疾病、腎臟病、精神疾病、多發性硬化、哮喘、感染、腫瘤等多種疾病［1］。本研究中分析了2型糖尿病（T2DM）患者血清25-羥維生素D［25（OH）D］水平與糖代謝及其他代謝指標的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及重慶市人民醫院（中山院區）2016年6月至10月住院T2DM患者266例，其中男130例，女136例；年齡不小于30歲；符合世界衛生組織（WHO）1999年制訂的糖尿病診斷標準。經醫院醫學倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除嚴重慢性肝腎疾病，腫瘤，伴有發熱、糖尿病急性并發癥、心功能不全等應激情況。

1.2 方法

問卷調查：設計調查問卷，內容包括一般情況、性別、年齡、病史、家族史、身高、體質量、體質量指數（BMI）等。檢測方法：所有受試者均采空腹靜脈血10 mL，分別測定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）、血鈣、尿酸、肝酶及25（OH）D。采用日立7600型全自動生化分析儀及相關試劑盒檢測相關指標，如FBG、肝酶、血鈣、血尿酸、SCr采用德國羅氏診斷有限公司試劑盒，TC，TG采用上海科華東菱診斷用品有限公司試劑盒及HDL-C采用日本協和醫藥株式會社試劑盒。LDL-C由Friedewald 公式［2］（LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2）計算。HbA1C采用高壓液相離子交換層析法測定，采用美國伯樂公司VARIANTⅡ全自動分析儀及試劑盒。胰島素、C肽、甲狀旁腺激素（PTH）及血清25（OH）D采用電化學發光法測定，采用Cobas E601型全自動電化學發光分析儀（德國羅氏診斷有限公司）及相關試劑盒。腎小球濾過率（eGFR）采用簡化 MDRD 公式［3］計算，即 eGFR=175 × 血肌酐值-1.234× 年齡-0.179［× 0.79（女性）］；以精氨酸刺激的胰島素及C肽分泌代表胰島B細胞一相分泌功能；第一時相胰島素分泌（AIR）的計算方法為：取2，4，6min胰島素平均值減去空腹胰島素值；第一時相C肽分泌（ACPR）的計算方法同AIR。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，連續變量以或M（P25～P75）表示。組間連續變量的比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。組間分類變量的比較采用 χ2檢驗。用多元線性回歸模型進行多個變量進行相關性分析。非正態分布的數據經自然對數轉換后進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

男性患者的腰圍、腰臀比、吸煙飲酒者比率、SCr較女性患者高，血尿酸、TC、LDL-C較女性患者低，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 1。

2.2 研究人群25（OH）D營養狀況分析

研究對象中，維生素D充足者僅占9.02%，維生素D缺乏和不足者占90.98%。不同性別患者的25（OH）D營養狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 按25（OH）D水平分組比較糖代謝相關指標

3組的年齡、糖尿病病程、體質量指數、使用胰島素治療、吸煙、飲酒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。3組患者的HbA1C和ACPR水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組男性患者的HbA1C水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 4。

2.4 按25（OH）D水平分組比較其他代謝相關指標

3組患者PTH水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組男性患者的血鈣、PTH水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 5。

2.5 多元線性回歸分析

以HbA1C為因變量，納入年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病病程、BMI、胰島素治療、25（OH）D 等為自變量，結果血清 25（OH）D 與 HbA1C呈負相關（β=-0.023，P=0.002）。按性別分層分析，男性血清 25（OH）D 與 HbA1C呈負相關（β=-0.022，P=0.022）；女性血清 25（OH）D與 HbA1C不相關（β=-0.022，P=0.07）。詳見表 6。

3 討論

全球成人中維生素D缺乏或不足狀態較普遍［4］，我國成年人維生素D的缺乏或不足也比較普遍［5］。評估維生素D營養狀況需測定血維生素D水平。維生素D在肝臟中轉化為25（OH）D，在腎臟中再次羥化為具有生物學活性的 1，25（OH）2D。由于 25（OH）D 在血中含量相對較高，生物半衰期約為 3 周，較 1，25（OH）2D（半衰期4～6 h）更穩定，臨床普遍以血清25（OH）D為測定維生素D營養狀況的評價指標。正常25（OH）D水平是75～150nmol/L，大多數研究者將血 25（OH）D＜50nmol/L定義為維生素 D缺乏，當血清 25（OH）D為 50～75 nmol/L時可判斷為維生素D相對不足［4］。本研究結果顯示，T2DM患者的血清25（OH）D水平較低，其中位數為 43.50 nmol/L。以血清 25（OH）D ＜50 nmol/L 為維生素 D 缺乏，50 nmol/L≤25（OH）D＜75 nmol/L為維生素D不足，25（OH）D≥75 nmol/L為維生素D充足，結果發現，住院T2DM患者維生素D缺乏者占65.04%，不足者占25.9%，充足者僅占 9.02%，且不同性別患者的維生素D營養狀況類似。可見，T2DM患者維生素D不足或缺乏非常普遍，這與文獻［6］報道結果一致。

維生素D缺乏與多種慢性疾病的發生、發展密切相關，其與糖代謝的關系已受到了廣泛關注。維生素D對血糖的影響機制尚不明確，可能通過影響胰島B細胞功能，增加胰島素敏感性，減輕炎性反應等來促進血糖平衡。CHIU等［7］針對糖耐量正常的健康人群的研究發現，血清25（OH）D水平與空腹血糖，口服葡萄糖耐量試驗中的60，90，120 min的血糖呈獨立負相關。對這一研究人群進行高糖鉗夾試驗發現，血清25（OH）D水平與胰島素敏感性指數呈獨立正相關，而較低的25（OH）D水平與胰島B細胞功能存在負相關。流行病學研究顯示，維生素D缺乏增加T2DM的發病風險。FOROUHI等［8］研究發現，與基線 25（OH）D 水平位于最低四分位的研究對象相比，基線25（OH）D水平位于最高四分位的研究對象發生糖尿病的風險降低50%。對前瞻性研究的Meta分析顯示，較高的基線25（OH）D水平與較低的糖尿病發病風險相關［8-9］。目前，尚不清楚在發生糖尿病后，維生素D是否繼續發揮其對糖代謝的調節作用，影響糖尿病患者的長期血糖控制情況。本研究結果顯示，T2DM男性患者血清25（OH）D水平與HbA1C呈負相關，提示維生素D營養狀態影響糖尿病患者血糖的長期穩定性。但OLT等［10］對128例T2DM患者的分析發現，HbA1C＞7%與≤7%的患者血清25（OH）D水平無差異；有研究對110例絕經后女性T2DM患者的研究發現，血糖控制較差的患者與血糖控制理想的患者相比，血清 25（OH）D 水平無顯著差異，且血清 25（OH）D水平與HbA1C水平無顯著的線性相關性［10］。研究人群的差異，如種族，糖尿病病程，樣本量，是否考慮混雜因素，是否進行男女性分層分析等均可能導致研究差異。

表12型糖尿病患者一般資料比較

表22型糖尿病患者的25（OH）D狀況［例（% ）］

表4 不同血清25（OH）D水平患者的糖代謝相關指標比較

表3 不同血清25（OH）D水平的基本狀況比較

表5 不同血清25（OH）D水平患者其他代謝指標比較

表6 多元線性回歸分析

本研究結果顯示，血清25（OH）D水平與精氨酸試驗評估的B細胞功能相關，推測維生素D可能通過影響T2DM患者的胰島素敏感性來調控血糖的穩態。值得注意的是，血清25（OH）D水平與血糖控制的相關性僅在男性T2DM患者中存在，而在女性T2DM患者中并未觀察到血清25（OH）D水平對血糖控制的影響。本研究中 女 性 患者平均 年 齡 為 （60.57±10.71）歲，其 中83.82%為絕經后女性，可見雌激素水平與胰島素抵抗相關［11］，絕經后雌激素水平的下降影響胰島素敏感性［12］。另外，骨代謝與能量代謝、糖代謝的相關性已被證實，絕經后骨量丟失加速，骨鈣素等激素水平也發生改變，無疑也會影響糖代謝狀態［13-14］。這些相關激素的變化可能是造成這種性別差異的原因。

PITTAS等［15］給空腹血糖調節受損者補充維生素D和鈣3年后，觀察發現空腹血糖水平和胰島素抵抗水平顯著低于安慰劑組。薈萃分析發現，在糖尿病前期補充維生素D可顯著降低空腹血糖和HbA1C［16］。在T2DM患者補充維生素D研究報道中，青少年T2DM及成人T2DM患者經補充維生素D均能使HbA1C下降，改善血糖控制［17］；另有維生素D聯合鈣補充使HbA1C下降或血糖控制指標改善的報道［18］。MITRI等［19］發現，在成人糖尿病高風險人群中連續補充維生素D16周后行靜脈葡萄糖耐量試驗，可使其胰島B細胞功能改善，更進一步支持補充維生素D對糖代謝的有益作用。補充維生素D對預防糖尿病、改善血糖控制等無確切效果，或證據不足［20-22］。

本研究中發現，T2DM患者普遍存在維生素D不足，且血清25（OH）D水平與HbA1C水平呈負相關，提示糖尿病患者維生素D營養狀態與血糖控制水平密切相關，且此種相關性存在性別差異。補充維生素D可改善T2DM患者的血糖控制尚存在爭議，因此，未來還需要進一步研究T2DM患者是否需要補充維生素D，補充何種維生素D，以及劑量和療程等。