醫務人員手衛生依從性評價方法的探討

賈會學，趙艷春，賈建俠，趙秀莉，姚 希，胡美華，張 然，錢晶京，彭雪兒，李六億

(北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034)

手衛生是國內外公認的減少醫療機構病原微生物傳播，降低醫院感染風險的主要措施。手衛生的執行情況能在一定程度上反映醫療機構醫院感染防控工作水平和醫務人員醫院感染防控的意識及行為，因此各醫院逐步開展了手衛生依從性監測。直接觀察法是評估手衛生依從性的金標準，可直觀了解醫務人員的手衛生執行情況，但也存在一定問題，最突出的就是霍桑效應[1]。因為霍桑效應的存在，有時觀察到的手衛生依從性并不能真實反映實際情況，給醫院感染管理人員解讀數據帶來很大的困惑。本研究嘗試通過手衛生用品使用量和隱蔽式觀察方式綜合評價手衛生依從性，評判日常直接觀察法的霍桑效應。

1 資料與方法

1.1 直接觀察法

1.1.1 調查對象 2011—2018年某三級甲等綜合醫院所有科室醫務人員。

1.1.2 調查方法 在醫務人員日常工作狀態下，由受過專業培訓的醫院感染管理專職或兼職人員觀察在發生各個手衛生指征時，醫務人員是否自覺進行手衛生，并詳細記錄。每次觀察醫生、護士各10個時機，護理員、衛生員各5個時機。手衛生行為包括使用清潔劑和水進行洗手，或使用速干手消毒劑進行衛生手消毒。

1.1.3 手衛生依從率 手衛生依從率=醫務人員實際執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%。

1.2 根據手衛生用品使用量估算手衛生依從性

1.2.1 手衛生用品使用量 調查每個科室每年速干手消毒劑和清潔劑的使用量，同時統計同期住院患者的住院日數。

1.2.2 手衛生用品每床日使用量 手衛生用品用量(mL)與同期住院患者的住院日數的比例。

1.2.3 每床日手衛生依從性估算 根據產品使用說明，按照速干手消毒劑每次使用2 mL，皂液每次使用1 mL，計算每床日手衛生次數。

1.3 隱蔽式調查校正手衛生依從性

1.3.1 調查方法 2016年采取隱蔽式調查方法，由經過專業培訓的臨時人員對醫務人員手衛生依從性進行調查。

1.3.2 校正方法 某年校正后手衛生依從率=2016年隱蔽式觀察到的手衛生依從率/2016年手衛生用品使用量計算的每床日手衛生次數×某年手衛生用品使用量計算的每床日手衛生次數。

1.4 手衛生依從性調查及反饋方法的變化

1.4.1 調查頻率 2011—2012年為每年調查一次，2013—2018年為每月調查一次。

1.4.2 調查人員 2011—2014年為醫院感染管理專職人員進行調查，2015—2018年由各科室醫院感染管理兼職人員即感染管理護士進行調查。

1.4.3 反饋方法 2011—2012年手衛生每年調查后通過紙質版和會議形式進行反饋。2013—2018年，在以往的基礎上增加以“醫療綜合目標評估檔案”的形式向全院公示，每月在臨床醫技科主任參加的每月“醫療管理例會”上進行反饋，并與年終績效考核掛鉤。

1.5 統計分析 應用Epidata 3.1進行資料錄入，SPSS 11.5進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，相關性使用線性回歸，計算相關系數，P≤0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直接觀察法 采用直接觀察法調查2011—2018年手衛生依從率，呈逐年上升趨勢(χ2=11 712.41，P<0.01)。手衛生依從率由最初的38.17%提升至94.46%，其中2013年提升幅度最大，約提升了1倍。見表1。

表1 2011—2018年直接觀察法調查醫務人員手衛生依從率

2.2 手衛生用品使用量估算 依據手衛生用品使用量估算醫務人員手衛生依從率，速干手消毒劑從2011的6.51 mL/床日提升至2018年17.00 mL/床日；清潔劑從2011的9.15 mL/床日提升至2018年13.87 mL/床日。根據速干手消毒劑和清潔劑每次使用量估算每床日手衛生次數，2011年為12.41次，2018年為22.37次，2016年提升幅度最大，較2015年增加3.89次，見表2。每床日速干手消毒劑使用量和每床日清潔劑使用量與手衛生依從率均有較好相關性(r值分別為0.82、0.79，均P<0.05)。

表2 2011—2018年手衛生用品使用量估算手衛生依從性分析

2.3 隱蔽式觀察校正手衛生依從率及霍桑效應分析 2016年隱蔽式觀察手衛生依從率為67.20%，以每年通過手衛生用品使用量計算每床日手衛生次數為基準，根據2016年隱蔽式觀察到的手衛生依從率(67.20%)，得出每年校正后的手衛生依從率。校正后的手衛生依從性為36.87%～69.10%，與直接觀察法的手衛生依從性相差1%～43%。見表3。

表3 采用隱蔽式觀察校正手衛生依從率及霍桑效應分析

3 討論

手衛生作為醫院感染防控最有效的措施之一，一直受到醫院感染管理人員的重視，2002年美國疾病控制與預防中心(CDC)發布了醫療機構手衛生指南[2]，2009年世界衛生組織(WHO)進行了更新[3]，而我國2009年底結合我國國情制定頒布了行業標準《醫務人員手衛生規范》，讓醫務人員有了更科學的指導。

各醫療機構不斷努力,提升醫務人員手衛生意識,提高手衛生依從性，從而達到防控醫院感染的目的。但如何提升醫務人員依從性，學者們采取了各種舉措，如采取品管圈[4-5]、互聯網[6]、主動監測系統[7]、改變培訓方式[8]、促進活動[9-10]以及綜合目標評估[11]等，均取得了很好的效果。本研究也顯示手衛生依從率呈逐年上升趨勢，取得了很好的效果。但在日常手衛生依從率監測中也面臨不容忽視的問題，就是觀察到的依從率是不是真實的數據，是不是反映了日常診療活動中的實際狀態。雖然有研究[12]認為，霍桑效應是提升手衛生依從率的有效手段，但這個問題仍值得人們關注。

本研究中，對醫務人員手衛生依從性進行規范監測，將數據反饋，并開展各項活動促進醫務人員手衛生依從率的提升，2012年之前提升的幅度并不是很理想。2013年之后手衛生依從率快速提升，分析原因包括采取了強有力的管理手段，即綜合目標評估和績效考核，另外增加了監測和反饋的頻率，由以往的一年一次改為每月一次，還有另外一個原因就是霍桑效應。

如何客觀評估手衛生情況，有學者[13-14]使用觀察到的手衛生依從率和手衛生用品使用量綜合評價手衛生情況，認為手衛生用品使用量這個指標更加客觀和有力度。本研究中速干手消毒劑和清潔劑每床日使用量均與手衛生依從率有較好的相關性。另外通過使用量計算手衛生次數，其每年的變化幅度與手衛生依從率的變化有一定差異。2013年采用觀察法獲得的手衛生依從率，提升幅度最大，2016年通過使用量計算手衛生次數提升幅度最大，導致此差異最主要的原因就是霍桑效應。

本研究另一個重要目的就是評估霍桑效應的程度，Eckmanns等[1]研究提出了霍桑效應對手衛生依從性的影響，醫務人員在意識到被觀察時，會刻意改變其行為，手衛生依從率比不知曉時高55%。其他學者也得出了類似的結論[15-16]，一項研究對重癥監護病房手衛生依從率調查相關文獻進行整理，明訪、暗訪結果分別為70.05%、57.28%[17]。因此，為獲得相對比較真實的數據，會采取隱蔽式調查方式，比如采取第三方、受過培訓的學生等，這些都是醫務人員不熟悉的面孔，降低其注意力。

本研究中，2016年通過隱蔽性觀察得到的依從率僅為67.20%，當年對應的手衛生用品使用量計算的每床日手衛生次數為22.62次。以每年通過手衛生用品使用量計算的每床日手衛生次數為基準，對每年直接觀察法手衛生依從率進行校正，得出的校正后手衛生依從率與直接觀察法手衛生依從率相差1%～43%，其中2011、2012年相差僅在1%左右，說明霍桑效應不明顯，分析原因2012年之前監測頻率較低，一年一次，每個科室觀察時間很短，另外并未對其依從率進行考核，醫務人員對觀察者的注意度不高，產生霍桑效應的概率較低。2013年之后霍桑效應較大，尤其是2013～2015年最為突出，導致此結果的最主要原因為將手衛生依從性納入綜合評估和績效考核。2016年之后霍桑效應仍然存在，但程度已降低，另外校正后手衛生依從率也有所提升，反映因某種原因導致的霍桑效應不會一成不變，也會隨著不斷刺激而弱化，另外驗證了Kohli E提出的霍桑效應也是提升手衛生依從性的一種方式[12]。

本研究用直接觀察法、手衛生用品使用量、隱蔽式觀察法校正三種方法評價手衛生依從性，三者結合，可以客觀評估手衛生狀況，并可反映霍桑效應的程度，既不盲目樂觀，也不會妄自菲薄。但是使用隱蔽性觀察法有一定的問題：(1)采取隱蔽式調查確定人員的難度較大，很難找到合適的人員，需要一定的素質觀察人員，才能更好的掌握監測方法。(2)每次監測的人員需要不同，否則會引起臨床醫務人員關注，這樣培訓的成本也會增加，如果方法掌握不正確，直接影響觀察到的結果。(3)如果是陌生面孔進入到病區，會有被阻攔的情況，對順利實施觀察帶來困難。因此，采取隱蔽式調查，對于某一階段唯一一次監測是可行的，但對于常規監測而言可操作性較差。

隨著技術的發展，今后可能會出現更好的、正確評估手衛生依從性的方法，如借助電子設備、信息化手段或使用多種測量方法相結合的方式等，需要不斷去探索。