我院推進(jìn)病理電子申請(qǐng)單的探討

邢益庶

（南京市高淳人民醫(yī)院，南京 211300）

1 我院病理信息系統(tǒng)的發(fā)展

我院于2015年上線(xiàn)使用無(wú)錫朗珈病理質(zhì)控和資料管理系統(tǒng)，取代了原來(lái)集成在RIS 里面登記、寫(xiě)報(bào)告的操作。該系統(tǒng)從標(biāo)本登記接收到取材和制片還有診斷跟歸檔的全部流程上實(shí)現(xiàn)了信息化管理。以前，臨床科室的病理應(yīng)用和樣本采樣管理仍處于手動(dòng)模式。臨床醫(yī)生自動(dòng)填寫(xiě)紙張上的申請(qǐng)表格，醫(yī)生或護(hù)士在拿取樣品后，會(huì)寫(xiě)入樣品或樣品瓶，并將其發(fā)送給病理科進(jìn)行登記記載。

2 手工病理申請(qǐng)單存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)生書(shū)寫(xiě)潦草或是字跡不清又或者是漏項(xiàng)跟診斷部位以及標(biāo)本性質(zhì)在描述不準(zhǔn)確等諸多情況下均會(huì)使手工書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單和標(biāo)本標(biāo)簽有誤，會(huì)影響病理科醫(yī)師對(duì)此標(biāo)本能否做出正確判斷。

（2）當(dāng)許多患者具有與姓名和性別相同的信息時(shí)，當(dāng)標(biāo)本和表格被分批包裝時(shí)，此時(shí)不可能確定患者與標(biāo)本和標(biāo)本之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。簡(jiǎn)單的手寫(xiě)提交和樣本標(biāo)簽無(wú)效，病人的識(shí)別又會(huì)被混淆，潛在著很大的安全隱患。

（3）病理科醫(yī)生在收到標(biāo)本后，必須手動(dòng)輸入病人的基本信息，這不僅會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生大量繁瑣的工作，徒增無(wú)效的工作時(shí)間還會(huì)由于其他因素的原因?qū)е滦畔⑿孤兜痊F(xiàn)象。

3 病理申請(qǐng)單電子化

為了減少臨床醫(yī)生、病理科技師的工作量，規(guī)范病理手術(shù)標(biāo)本送檢流程，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求，我院于今年上線(xiàn)使用住院電子病理申請(qǐng)單。根據(jù)電子支付系統(tǒng)病理學(xué)的構(gòu)建，分別有三種不同層次的臨床病理。如圖1所示。

圖1 病理申請(qǐng)單系統(tǒng)

病理申請(qǐng)單系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)的信息交互通過(guò)“患者惟一標(biāo)識(shí)”實(shí)現(xiàn)，住院病人通過(guò)住院號(hào)做關(guān)聯(lián)。病理申請(qǐng)單系統(tǒng)按照患者惟一標(biāo)識(shí)從病歷或者手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提取患者基本信息。臨床醫(yī)生在給病人就診或者術(shù)中，需要進(jìn)行病理申請(qǐng)時(shí)，可以通過(guò)電子病歷或者手術(shù)麻醉系統(tǒng)開(kāi)具病理申請(qǐng)單的項(xiàng)目，電子申請(qǐng)單的內(nèi)容跟格式與傳統(tǒng)紙質(zhì)申請(qǐng)單沒(méi)有區(qū)別，系統(tǒng)自動(dòng)打開(kāi)病理申請(qǐng)單的界面后，由醫(yī)生進(jìn)行錄入填寫(xiě)工作。在這其中，病人的基本信息，例如病區(qū)和住址還有聯(lián)系信息跟病史摘要和臨床診斷以及手術(shù)所見(jiàn)等可以通過(guò)病人住院號(hào)去調(diào)取病歷或者手麻系統(tǒng)里面該病人的信息，醫(yī)生僅需要在此將標(biāo)本的采取部位和標(biāo)本名稱(chēng)有所相關(guān)的信息進(jìn)行添加并填寫(xiě)，這將在標(biāo)本的條形碼標(biāo)簽上自動(dòng)生成并且會(huì)呈現(xiàn)出標(biāo)本名稱(chēng)跟取材部位。系統(tǒng)所提供的拷貝功能減少了醫(yī)生輸入的時(shí)間程序。

4 病理標(biāo)本的條形碼化

申請(qǐng)信息和標(biāo)本信息存儲(chǔ)在兩個(gè)對(duì)應(yīng)的表格中，與兩者之間產(chǎn)生關(guān)聯(lián)點(diǎn)在于申請(qǐng)的單號(hào)條碼技術(shù)可以識(shí)別病理信息的進(jìn)行統(tǒng)一化管理。根據(jù)醫(yī)生在表格上提供的標(biāo)本信息生成病理?xiàng)l碼。條形碼符號(hào)由應(yīng)用程序編號(hào)和樣本編號(hào)的組合。條碼的獨(dú)特性確保了病理標(biāo)本的準(zhǔn)確性。病人信息和本標(biāo)信息打印在條形碼標(biāo)簽上。當(dāng)標(biāo)本固定在護(hù)士的桌子上時(shí)，護(hù)士在標(biāo)本上打印條形碼標(biāo)簽，并將其粘貼到標(biāo)本袋或標(biāo)本瓶上便可，以便于手動(dòng)更換樣本標(biāo)。

5 我院如何推進(jìn)婦科、外科等門(mén)診病人病理電子申請(qǐng)單的思考

由HIS 做接口，通過(guò)病歷號(hào)將病人的門(mén)診就診信息傳到申請(qǐng)單頁(yè)面中，就診過(guò)程中在該病人界面下打開(kāi)申請(qǐng)單開(kāi)單頁(yè)面，開(kāi)單的過(guò)程與住院病人一致。標(biāo)本采集結(jié)束后，由分診臺(tái)送檢人員打印相應(yīng)的條碼貼在標(biāo)本帶或者標(biāo)本瓶上。

做單獨(dú)的登錄界面，將HIS 中的人員工號(hào)導(dǎo)入申請(qǐng)單系統(tǒng)中，系統(tǒng)判斷醫(yī)生當(dāng)前工號(hào)所屬科室，登錄后顯示當(dāng)日就診病人信息，開(kāi)單的過(guò)程與胃鏡室開(kāi)單過(guò)程一致，缺點(diǎn)是由于需要切換系統(tǒng)，會(huì)增加門(mén)診醫(yī)生的工作量。

6 如何減輕病理科的錄入工作

目前我院電子申請(qǐng)單只是將原來(lái)手工填寫(xiě)的內(nèi)容變成電子打印的內(nèi)容，病理科仍然通過(guò)門(mén)診病歷號(hào)或者住院號(hào)進(jìn)行登記確費(fèi)的工作，沒(méi)有減輕病理科的錄入工作。建議將HIS 當(dāng)次病人信息（包括收費(fèi)信息）捆綁到申請(qǐng)單號(hào)上，病理科通過(guò)掃面申請(qǐng)單上的條碼，可以直接做登記以及確費(fèi)的工作。

7 結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)執(zhí)行電子病理表格，不僅避免和因手寫(xiě)誤診而提高醫(yī)生填寫(xiě)寫(xiě)作效率的形式，并且可以追蹤整個(gè)過(guò)程以確保標(biāo)本的安全，在此過(guò)程中準(zhǔn)確和及時(shí)。在未來(lái)，我們通過(guò)整合平臺(tái)，病理科只需在殼牌注冊(cè)時(shí)掃描樣品的條形碼，然后進(jìn)行測(cè)試驗(yàn)證，減少樣本信息的手工輸入。