開郁消痞方聯合低劑量米氮平治療功能性消化不良伴體質量減輕臨床觀察

趙壯壯，查安生

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院， 安徽 合肥 230031)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是功能性胃腸疾病的一部分，是指源于胃及十二指腸區域的一個或一組癥狀，且無法用器質性、代謝性疾病來解釋其臨床表現，全球發病率為11.5%～14.5%[1]。體質量減輕型FD是指滿足FD診斷標準的12個月內體質量減輕超過5%[2]。臨床發現部分FD患者伴有體質量減輕，且研究表明此類患者約占FD患者的19.58%，對患者生活質量的影響更大，癥狀反復、病程較長，且多伴有情緒障礙[3]。研究認為該病的發病過程復雜，是一種心身疾病，與精神心理因素密切相關，焦慮、抑郁為其常見的表現，影響臨床療效[4]。西醫多在常規治療基礎上加用調節精神類藥物，其中米氮平能夠改善患者不適癥狀、調節情緒且具有增強食欲和增加體質量的作用，但存在復發率高、不良反應多等缺點[5]。筆者在臨床上從中醫“郁證”論治FD，認為“氣郁”是本病的重要環節，臨床多見肝胃不和型。因此，本研究采用隨機對照臨床試驗觀察開郁消痞方聯合低劑量米氮平治療FD伴體質量減輕的臨床療效，旨在探索一種高效、不良反應低的治療方案，為本病的中西醫結合治療提供臨床依據。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照羅馬Ⅳ診斷標準[6]。

1.1.1 FD診斷標準 具有以下1項或多項癥狀：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感。且無可解釋癥狀的器質性疾病證據。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上標準。

1.1.2 體質量減輕型FD 滿足FD診斷標準的12個月內體質量減輕超過5%[2]。

1.2 肝胃不和證診斷標準 參照《功能性消化不良中醫診療專家共識意見(2017)》中肝胃不和型FD的診斷標準[7]。主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入標準 ①符合西醫診斷標準和中醫肝胃不和證診斷標準；②患者知情同意，且自愿參加該研究。

1.4 排除標準 ①消化道有器質性病變患者；②合并心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤等慢性疾病者；③妊娠、哺乳期患者；④藥物依賴、厭食、過敏患者或處于減肥期間患者；⑤不愿意參與本研究，中途失訪者。

1.5 一般資料 選取2017年8月至2018年8月于安徽中醫藥大學第一附屬醫院消化內科診療的FD伴體質量減輕(肝胃不和型)患者64例，按隨機數字表法分為對照組和治療組，每組32例。對照組：男12例，女20例；年齡20～62歲，平均年齡(41.66±10.38)歲；病程6～24個月，平均病程(22.59±6.96)個月。治療組：男14例，女18例；年齡24～64歲，平均年齡(43.44±10.39)歲；病程9～36月，平均病程(21.69±8.15)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.259，P=0.611；年齡：t=-0.686，P=0.495；病程：Z=-0.553，P=0.580)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 常規治療方案為枸櫞酸莫沙必利片(每次5 mg，每日3次，飯前30 min服用)、雷貝拉唑鈉腸溶片(每次20 mg，每日1次，早晨空腹口服)。對照組予常規治療加米氮平(初始劑量為每日15 mg，逐步增加至每日30 mg，并維持該劑量)。治療組為常規治療基礎上口服低劑量米氮平(初始劑量為每日7.5 mg，逐步增加至每日15 mg，并維持該劑量)，并聯用開郁消痞方(白術、白芍、萊菔子、香附、炒麥芽、炒谷芽各15 g，柴胡、枳殼、蒼術、厚樸各10 g，青皮、陳皮、法半夏各9 g，生姜6 g)。每日1劑，水煎200 mL，早晚飯后分服。兩組療程均為8周，治療結束后評價療效及不良反應情況。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 肝胃不和證積分 觀察兩組治療前后肝胃不和證積分，主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，參照《功能性消化不良中醫診療專家共識意見(2017)》，根據癥狀的嚴重程度，將癥狀分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，舌象和脈象不計分。肝胃不和證積分標準見表1。

表1 肝胃不和證積分標準

2.2.2 焦慮、抑郁狀況測評 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價患者焦慮、抑郁狀態。

2.2.3 體質量測定 采用電子體質量計測量體質量，每次使用前進行校對，囑患者按標準體質量測量法準備。每周檢測患者血、尿常規和肝腎功能，記錄藥物不良反應。

2.3 肝胃不和證療效判定標準 顯效：治療后肝胃不和證積分下降率>70%；有效：治療后肝胃不和證積分下降率為30%～70%；無效：治療后肝胃不和證積分下降率<30%。肝胃不和證積分下降率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

3 結果

3.1 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較 兩組基于肝胃不和證積分的療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結合平均秩次，可以認為治療組基于肝胃不和證積分的療效明顯優于對照組。見表2。

表2 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較

3.2 兩組患者治療前后體質量比較 兩組患者治療前體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后體質量均較治療前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組體質量增加程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較 兩組患者治療前肝胃不和證積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后肝胃不和證積分均較治療前減少，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后肝胃不和證積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較 兩組患者治療前HAMA、HAMD評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后HAMA、HAMD評分均較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后治療組HAMA、HAMD評分降低值均顯著大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者治療前后體質量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應情況比較 對照組出現乏力1例，頭暈2例，惡心1例；治療組出現口干1例，頭暈1例。兩組不適癥狀自行消失，不影響治療。兩組患者血、尿常規，肝腎功能等均無明顯變化。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.736，P=0.391)。

表5 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

FD是一種常見的功能性胃腸道疾病，其病因和發病機制尚不清楚，仍處于探索和研究階段，目前的研究表明，FD主要與胃腸動力障礙、胃酸分泌異常、胃腸激素失衡、內臟超敏反應和心理社會因素相關[8]。臨床上FD伴體質量減輕的患者通常伴有焦慮、抑郁，增加患者心理負擔，故FD伴體質量減輕的治療需增加患者體質量，改善癥狀，減輕患者顧慮，增強信心。然而目前常規治療往往以促進胃腸動力、抑制胃酸分泌、根除幽門螺桿菌等對癥治療為主，臨床效果欠佳，患者反復診斷和治療，嚴重影響患者生活質量，進一步影響患者情緒，形成惡性循環。因此，在常規治療的基礎上增加藥物來調節內臟敏感性和改善焦慮、抑郁已成為共識，其中米氮平可以改善患者食欲、增加體質量、改善癥狀，為治療FD伴體質量減輕提供新的方案[9]。

精神因素在疾病的發病機制中起著重要作用，其發病機制與生理因素、心理因素及社會因素等相互作用有關[10]。有研究發現，636例FD患者在整個疾病過程中體質量發生變化，50%的患者表現出體質量減輕[11]。其原因可能為不良的精神因素及不適癥狀造成部分患者出現食欲減退、營養不良，從而出現體質量下降。米氮平是一種去甲腎上腺素和5-羥色胺抑制劑，具有雙重作用機制，通過提高組織中去甲腎上腺素濃度和5-羥色胺濃度，從而緩解焦慮和抑郁癥狀[12]。研究表明米氮平可以改善FD患者的胃腸道癥狀，降低焦慮、抑郁評分，具有起效快、耐受性好等特點[13]。但米氮平長期服用，易產生耐藥性，它通過肝臟代謝，也可以引起肝損傷，特別是老年代謝減弱的患者，其不良反應有嗜睡、頭暈、口干等[14]。中醫學治療該疾病具有優勢和特色，個體化治療，可減少不良反應，為中西醫結合治療提供新的途徑。

依據臨床癥狀特點，FD可歸屬于中醫學“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。“氣郁”是FD發病的基礎，應從“郁證”治療。該病位于胃脘部，主要與肝、脾兩臟相關。目前證實FD為心身疾病，與精神心理因素密切相關，兩者相互影響。《類證治裁》云：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢。”脾主運化，胃主受納，在體合肉，主四肢，為后天之本，然胃脘不適、納少、形體消瘦，似責脾胃，實則不然，則因肝郁犯土而致。《臨證指南醫案·卷六·郁》記載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃，中傷不納，……而兼形瘦液枯。”可見郁證導致消瘦。情志不調，肝失疏泄，肝氣不舒，郁結不暢，木犯胃土，胃失和降，中焦氣機失調，脾胃運化受損，導致疾病。其病機是氣郁為基礎，以肝氣郁結、脾虛不運為病理過程，兼雜食滯、水濕等病理因素，根據辨證論治的原則，結合疾病本身特點，以疏肝解郁、健脾化濕、行氣消痞為治則，在柴胡疏肝散和平胃散的基礎上加減擬方。方中柴胡、白芍、香附、青皮疏肝解郁，白術、蒼術、陳皮、法半夏健脾化濕，枳殼、厚樸、萊菔子行氣消痞，炒麥芽、炒谷芽消食和胃，佐少量生姜，取其辛潤散郁之性，全方辛散與酸甘聯用，用辛理氣而不破氣，用藥潤燥相兼而不礙氣，肝胃同治，共奏疏肝開郁、理氣消痞之效。實驗研究表明，柴胡疏肝散是通過多層次、多靶點、多環節協同抗抑郁作用[15]。平胃散可以增加模擬大鼠胃動素及胃泌素的含量，具有促進胃腸道動力作用[16]。同時臨床研究也表明疏肝健脾法治療FD是行之有效的[17]。

綜上所述，以柴胡疏肝散和平胃散加減組成“開郁消痞方”聯合低劑量米氮平對FD伴體質量減輕肝胃不和型患者的臨床療效顯著，療效優于單用米氮平，可以改善患者不適癥狀，增加患者體質量，降低焦慮、抑郁積分，且安全性高、不良反應少。