桃紅四物湯加味聯合微創鎖定鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折臨床觀察

張春閂，陳瑞全

(1.安徽省廬江縣中醫院骨傷一科，安徽 廬江 231500； 2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部針灸康復科，安徽 合肥 230031)

隨著工業和交通運輸業的發展，因工傷、交通傷導致的骨折患者逐年增加，由于脛骨解剖特點導致其在受到外力沖擊時容易產生應力集中，加之外部軟組織覆蓋較少，其骨折發生率顯著升高[1]。骨折發生后，患者小腿腫脹明顯，甚至并發小腿筋膜間室綜合征，給骨折的治療帶來困難[2]。目前，脛骨骨折的治療方法較多，國內傳統的方法是切開復位鋼板內固定術，雖然能有效復位并固定脛骨骨折，但直接切開復位的操作造成大面積骨膜剝離，且由于脛骨中下段血管分布較少，血運不暢，極易引發術后皮緣壞死及傷口感染、骨折不愈合等并發癥。中醫活血化瘀療法在消除腫脹治療上有著獨特的療效，而微創鎖定鋼板內固定術能保護骨折端血運。筆者觀察了桃紅四物湯加味聯合微創鎖定鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 根據《外科學》[3]的診斷標準，入選者均有明確外傷史，且骨折處存在疼痛、腫脹與畸形，并經CT或X線攝片等影像學檢查確診。

1.2 納入標準 ①有明確外傷史，經CT或X線攝片等影像學檢查，確診為脛骨骨折，且為新鮮閉合性骨折。②具有手術指征，無明顯手術禁忌證。③意識正常，具備一定交流與理解能力，無麻醉與手術禁忌證。④臨床資料完整。

1.3 排除標準 ①開放性骨折、陳舊性骨折、其他骨與軟組織的嚴重并發癥。②精神類疾病及血液系統疾病等重大疾病患者。③其他不能配合完成實驗的患者。

1.4 一般資料 選取2016年3月至2019年3月在廬江縣中醫院骨傷一科收治的脛骨中下段骨折患者54例，按照診療順序，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組27例，男13例，女14例，年齡12～78歲，平均年齡(51.85±14.97)歲；對照組27例，男15例，女12例，年齡11～82歲，平均年齡(55.30±16.70)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.297，P=0.586；年齡：t=0.798，P=0.428)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 微創鎖定鋼板內固定術：患者在連續硬膜外麻醉起效后，取平仰臥位，取脛骨內側分段小切口，深達骨膜外，骨膜外潛行剝離并打通隧道，從脛骨遠端小切口處插入鋼板，當鋼板越過骨折斷端后，在“C”臂機透視下閉合復位骨折或有限切開復位，對位對線后，克氏針臨時固定，選取合適長度鋼板標記螺釘位置。做皮膚小切口，合適螺釘固定，保證螺釘密度和數量，沖洗后，關閉切口。若腓骨骨折，則行腓骨切開復位鋼板內固定術。術后患者均實施24～48 h的常規抗感染治療，對于疼痛者，常規給予靜脈滴注或口服非甾體類消炎鎮痛藥，適當抬高患肢，術后2周拆線。術后2周根據患者恢復情況指導其在床上行膝、踝關節屈伸功能鍛煉。

2.1.2 觀察組 在微創鎖定鋼板內固定術基礎上聯合使用桃紅四物湯加味。桃紅四物湯加味的藥物組成：當歸、熟地黃各15 g，桃仁、川芎、赤芍、乳香、沒藥、枳殼、牛膝、陳皮、延胡索、續斷各10 g，紅花6 g?；颊咝g前5～7 d予以桃紅四物湯加味口服，術后第1天再繼續予桃紅四物湯加味口服，共2個月。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 觀察治療前后患者患側小腿腫脹程度 即測量在距離內踝上15 cm處患側小腿周徑與健側相同位置小腿周徑之間的差值。

2.2.2 觀察2個月后踝關節功能美國足踝協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表評分 采用AOFAS量表，按照疼痛、自主活動與支撐、步行步態、踝關節功能活動等方面進行評分。基于AOFAS量表評分的療效判定標準[4]：優，AOFAS量表評分為90～100分；良，AOFAS量表評分為75～89分；中，AOFAS量表評分為50～74分；差，AOFAS量表評分<50分。

2.2.3 臨床療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]進行評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折處無明顯成角，膝關節、踝關節屈伸活動未見明顯受限。顯效：骨折對線對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角<5°，膝關節屈伸功能受限角度<15°，踝關節屈伸活動受限角度<5°。好轉：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮長度<2 cm，成角<15°，膝關節活動受限角度為30°～45°，踝關節屈伸受限角度為5°～15°。無效：骨折對位對線差或不愈合，患肢短縮長度>3 cm，膝關節活動受限角度>45°，踝關節伸屈活動受限角度>15°，傷肢不能負重者。

3 結果

3.1 兩組患者的患側小腿腫脹程度比較 與傷后24 h比較，兩組患者術后1周下肢腫脹度均明顯減輕(P<0.05)；觀察組患者術后1周下肢腫脹度降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢腫脹度比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

3.2 術后2個月兩組基于AOFAS評分的療效比較 兩組患者基于AOFAS評分的療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表2。

表2 兩組基于AOFAS評分的療效比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療2個月后，兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示觀察組療效明顯優于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

脛骨全長位于皮下，易受暴力損傷，在脛骨中下段1/3交界處屬解剖結構薄弱段，因此脛骨中下段是四肢長管骨結構中最易發生骨折的部位[6]。此處骨骼組織內側面缺乏肌肉包繞、血液供應較差，其主要依靠滋養動脈和骨膜血管的供應。在正常情況下，脛骨干內層2/3的血液供應來源于髓內滋養動脈，外層1/3血液供應來源于骨膜血管。當脛骨中下段骨折后，滋養動脈受到損傷，脛骨髓內血液供應被破壞，脛骨的血液供應主要依靠骨膜血管。故在治療中盡量保護脛骨骨膜，減少對骨膜血管的破壞，這樣不僅有利于骨折愈合，同時減少切開周圍皮緣壞死、感染、關節僵硬粘連、骨折延遲愈合和不愈合的發生。

微創鎖定鋼板內固定術是微創外科技術與橋接接骨板技術的結合，其采用骨折遠端小切口將內固定物在骨膜外側插入，用間接復位技術使骨折端復位，鎖定鋼板固定。微創鎖定鋼板內固定術最大程度地保護骨膜血管，減少對脛骨髓內血液供應的干擾，鎖定鋼板的內固定支架使用，使骨膜表面與骨面不完全貼附，鋼板下方骨膜得到很好保護[7]。

微創鎖定鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折，跟傳統手術方式比較，具有切口小，軟組織剝離少的特點，但術后一段時間內仍有患肢腫脹難消，甚至發生皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成及內固定外露的情況。手術和內固定技術的改進，并不能完全解決小腿骨折后軟組織損傷的恢復及預防小腿骨折并發癥，仍需要使用藥物進一步防治。西醫對此也多是消腫、抗凝、改善微循環對癥治療，臨床療效不佳。

中醫認為骨折病機核心為氣滯血瘀，強調“折傷專主血論”。骨斷筋傷，氣血受損，血不循經而行，氣滯血瘀，故患肢腫脹疼痛明顯?！梆霾蝗?，新血不得生”，故治療應以活血、祛瘀、行氣、止痛為主[8]。桃紅四物湯源自《醫宗金鑒》，由桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、熟地黃組成，是經典活血祛瘀方劑[9]，在桃紅四物湯基礎上加味，予以乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛，枳殼、陳皮理氣，續斷補益肝腎、續筋接骨，延胡索活血、行氣、止痛。諸藥合用，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。

踝關節AOFAS評分是評價踝關節功能的常用評分量表，重視踝關節疼痛及功能活動恢復的評價。本研究以患側小腿腫脹程度及踝關節AOFAS評分作為觀察指標，觀察桃紅四物湯加味在患者術后肢體腫脹及踝關節功能恢復方面的療效。本研究術中采用微創接骨技術保護骨膜，減少軟組織剝離，促進患者快速康復，術后采用桃紅四物湯加味，以活血祛瘀、消腫止痛?；颊咧w疼痛及腫脹程度顯著減輕，有利于關節功能的恢復，患者踝關節AOFAS評分明顯優于對照組?，F代藥理研究表明，本方劑中的中藥能改善骨折端血液循環、增加骨折端血液供應，促進血腫的吸收與機化、增加膠原的合成與鈣鹽沉積、使骨痂質量提高，這是其促進骨折愈合的主要機制[10]。紅花具有抗凝、抗血栓、 抗炎、鎮痛等藥理作用[11-12]；續斷能促進成骨細胞的增殖與分化，防止成骨細胞凋亡[12]，增加堿性磷酸酶的表達及礦化結節形成的數量；續斷可改善骨質疏松性骨折愈合骨痂的生物力學性能，對促進骨折愈合有一定的作用[13]。

本研究結果表明，桃紅四物湯加味聯合微創鎖定鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折療效優于傳統切開復位鋼板內固定術，且能有效緩解腫脹，改善患肢功能。