3.0T MR擴散加權成像在乳腺浸潤性導管癌鑒別診斷中的價值

曾英瑯，劉昌華，鄺菲，馮浩

1.廈門弘愛醫院 醫學影像中心，福建 廈門 361000；2.中國人民解放軍第一七四醫院（廈門大學附屬成功醫院） 醫學影像科，福建 廈門 361003

引言

隨著現代生活節奏及生活方式的改變，女性乳腺癌的發病率及死亡率呈上升趨勢，而且趨向年輕化發展，青年人群中乳腺浸潤性導管癌的檢出率不斷上升，世界衛生組織定義18至44歲為青年人，有研究顯示青年型乳腺浸潤性導管癌在年齡≤35歲的患者占所有乳腺癌患者總數的25%左右，表明乳腺浸潤性導管癌已經為當今威脅青年女性健康的疾病之一，防治該病的關鍵性問題就是早期發現、早期診治，降低該病患者的死亡率及生活質量[1]。X線成為乳腺癌疾病的常用檢查方法，但是在應用中受到一定的局限，容易造成漏診。由于X線對腺體致密的病灶敏感度下降，尤其是對于早期多病灶以及浸潤性小葉癌其檢出能力有限，尤其是對于發病年齡較早的患者，腺體較為致密加上腫瘤生長迅速，病例分級高，無癥狀期較短，篩查結果不是很理想[2-3]。隨著影像學技術的不斷發展，人們對檢查提出了更高的要求，3.0T 核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）擴散加權成像開始在臨床上廣泛使用，其對軟組織具有較高的分辨率，且不受到乳腺腺體的限制且無輻射，能較好地顯示出深位的及高位的病灶，有望成為青年乳腺癌敏感性的篩查手段[4-5]。本研究回顧性地納入了手術病理證實為青年型乳腺病變的患者106例，所有病例均行3.0T MR擴散加權成像（T1WI、T2WI、DWI）以及X線檢查，對病灶的MRI特點進行分析，旨在探討MRI對青年乳腺浸潤性導管癌的診斷價值。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

納入我院2016年10月至2017年3月經手術病理證實為青年型乳腺病變的患者106例，納入的患者年齡均在18～40歲之間，平均（35.6±4.7）歲。

1.2 診斷標準

參照《臨床腫瘤學手冊》[6]對青年型乳腺病變及乳腺浸潤性導管癌的病理和臨床診斷標準進行制定。

1.3 納入標準

納入標準：①臨床上可疑乳腺腫瘤的青年患者；②年齡18～40歲；③病例資料及影像學資料完整；④經手術已取得病理結果；⑤依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標準

排除標準：①年齡＜18歲或＞40歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有嚴重其他系統疾病和惡性腫瘤的患者；③近期做過局部手術或乳腺穿刺活檢的患者；④病例資料不全或影像學圖像質量不佳；⑤不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5 研究方法

納入我院2016年10月至2017年3月經手術病理證實為青年型乳腺病變的患者106例，所有的納入患者都在入院之后嚴格進行病情的詳細信息收集，均行3.0T MR擴散加權成像和數字X線攝影對青年乳腺癌診斷標準評判。研究共納入共138個病變，其中包括54個良性病變以及84個惡性病變，所有組織學病變均經手術取得并經過病理學檢查證實。

3.0T MR擴散加權成像：采用美國通用GE Dlscovery MR750型3.0T超導型MR掃描儀，8通道體部線圈，患者均平行掃描橫斷位雙側乳腺快速小角度三維成像T1加權像（T1 Weighted Image，T1WI）+抑脂技術，TE為2 ms，TR為170 ms，反轉恢復法T2加權像（T2 Weighted Image，T2WI）+抑脂技術，TE為80 ms，TR為7500 ms，動態增強掃描采用脂肪抑制T1WI序列快速小角度三維成像，先行平掃，層距：2 mm，層厚：8 mm，FOV：36 cm，矩陣：384×224，均進行3次采集，再行增強掃描采用高壓注射器團注射15 mL歐乃影（規格為15 mL:4.305 g），流速為2.0 mL/s，三期的增強掃描，動脈期為25～28 s，門脈期為55～65 s，實質期為90～120 s，掃描無間隔重復5次。擴散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）檢查，擴散梯度因子（b）值分別取800、850、900、950、1000 s/mm2。利用GE公司MR工作站（ADW 4.6）Functool軟件共同對病變進行觀察和分析，測量病灶的ADC值，ROI不小于5個像素單位。

X線檢查：采用Giotto X線乳腺機（意大利IMS公司）行常規雙側乳腺內外斜位、頭尾軸位及投照，根據實際加攝側點、位攝影。

1.6 觀察指標

主要的觀察指標包括內部強化情況及信號、病灶的形態、邊緣、邊界，病變的分型主要分為分葉狀、圓形、不規則形；邊緣分為不規則、光整、星芒狀；邊界分為是否清楚；內部的強化信號分為是否均勻；DWI序列T1WI及T2WI上的信號強度；對比周圍腺體的信號強度，以及高、低、等、混雜的信號形式。

1.7 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件，多組間采用One-Way ANOVA進行比較，計量資料以表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數（百分比）的形式表示，非正態分布數據組間采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較，組間采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青年型乳腺良惡性病變的MRI平掃增強分布情況

結果顯示，青年乳腺良惡性病變T1WI和T2WI信號強度分布有差異，但是兩指標在良惡性中的信號分布差異無顯著統計學意義（P=0.480和P=0.100），見表1。

表1 青年型乳腺良惡性病變的MRI平掃增強分布情況 [例 (%)]

2.2 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴散加權成像表現形式

結果顯示，3.0T MR擴散加權成像顯示青年型良性病變多呈分葉狀或者類圓形，無毛刺、邊緣光滑清晰，強化均勻，青年良性病變I型曲線占比最多為44.4%；惡性病變呈不規則結節，邊界不清晰，呈星芒狀或者邊緣不規則，強化后不均勻，惡性病變III型曲線占比最多為54.8%；青年型良惡性病變的形態表現以及兩者的邊緣特征有顯著統計學意義（P=0.000和P=0.000），見表2、表3。

表2 青年型乳腺病變良惡性的3.0T MR擴散加權成像表現形式[例 (%)]

表3 青年型乳腺病變良惡性的3.0T MR擴散加權成像對邊緣特征分析 [例 (%)]

2.3 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴散梯度因子（b）值比較

乳腺病變良惡性病擴散梯度因子（b）比較，惡性病變的b值低于良性病變，組間差異有統計學意義（P=0.038和P=0.037），見表4。

表4 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴散梯度因子（b）值比較（）

表4 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴散梯度因子（b）值比較（）

2.4 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴散加權成像與X線檢查診斷結果分析

3.0T MR擴散加權成像顯示診斷乳腺浸潤性導管癌的敏感度為97.6%、特異度77.8%、陽性預測值為87.2%、陰性預測值95.5%、準確度為89.9%，各項指標均高于X線檢查結果（敏感度為90.5%、特異度74.1%、陽性預測值為84.4%、陰性預測值83.3%、準確度為84.1%）；3.0T MR擴散加權成像的診斷結果與病理診斷的一致性高于X線檢查結果，見表5。

表5 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴散加權成像與X線檢查診斷結果 [例 (%)]

2.5 典型病例

患者女性，55歲，中國人民解放軍第一七四醫院乳腺科患者，診斷為左側乳腺腫物伴左腋窩及左頸部淋巴結腫大。MR提示乳腺浸潤性癌（圖1a～d）：T1WI表現為等或低信號；T2WI腫塊的信號多不均勻。T2WI壓脂多表現為高信號，信號欠均勻，乳腺癌在DWI上表現為明顯高信號，ADC值明顯低于正常組織。乳腺良性病變DWI高于或略高于正常腺體信號，最終患者病理結果明確為乳腺浸潤性癌（圖1e～f）：表皮淋巴結浸潤，（左乳腺）浸潤性癌（癌組織少）；免疫組化：ER（80%中）；PR（-）；Ki-67（30%）。

圖1 典型病例

3 討論

研究發現青年乳腺浸潤性導管癌患者往往分化差且淋巴結轉移率高，在術后方面，由于年輕女性的卵巢功能旺盛且雌激素水平高，造成癌細胞的增殖能力較強，出現早期淋巴結、血液、骨髓轉移的可能性增大，且腫瘤細胞的侵襲能力強、發展快、預后差[7-9]。因此本研究通過對乳腺浸潤性導管癌3.0T MR擴散加權成像的特征學進行總結，旨在為青年乳腺癌的早期臨床學檢查、降低乳腺癌患者的死亡率，提高生存質量提供依據。近年來3.0T MR擴散加權成像的檢測手段不斷廣泛應用于臨床[10]，該檢測方法具有較高的分辨率，能夠檢測出與組織含水量改變有關的形態學和病理學早期改變，且不受到乳腺腺體的限制，用表觀擴散系數量化水分子布朗運動的程度，較好的顯示出深位和高位的病灶，因此有望成為敏感性更好、更為有效的篩查方法[11-13]。

3.0T MR擴散加權成像是通過檢測水分子微觀運動受限與否判斷病灶的良惡性，具有較高的組織分辨力，對良惡性病變組織形態學及組織信號情況的分析，本組資料顯示青年乳腺良惡性病變T1WI和T2WI信號強度分布無顯著性差異，這表明單純地依靠平掃檢查還是會造成漏診與誤診的發生。3.0T MR擴散加權成像使乳腺疾病的高敏感技術，可以大大提高該病的診斷率[13]。由于青年女性的乳腺較為豐富，但是3.0T MR擴散加權成像并未受到背景的影響，對青年型乳腺浸潤性病變情況具有一定的優勢。毛刺征為青年乳腺癌患者的星對特異性的征象，本研究結果顯示不規則和星芒狀的改變在青年乳腺癌中具有較高的表現形式，特異性高達66.7%?？赡苁怯捎谀[瘤受到刺激增生向周圍放射性的伸展。盡管大多數青年型乳腺病變可以從形態學診斷穿，但是仍有一部分重疊的情況給診斷造成了困難，容易造成誤診和漏診，故應當結合其他診斷學指標共同診斷。通過與X線檢查的對比分析結果顯示，X線的診斷結果與病理結果的一致性要低于3.0T MR擴散加權成像，可能的原因由于青年型女性的腺體致密，容易掩蓋微小的病灶，且該年齡段好發乳腺增生、乳腺炎或者纖維腺瘤等，容易造成乳腺癌的誤診。乳腺癌分化較差者，細胞內細胞器增多，核大而深染，細胞密度增高，腫瘤細胞數目增多，核異型性及分裂增多，細胞外間隙減少，細胞內外的水分子擴散運動均受限，因此ADC值在惡性腫瘤中表達較低[14-16]。因此若是在臨床中使用X線的檢查手段作為青年女性乳腺癌的普查手段應當行更加仔細的綜合分析或者結合其他的資料進行診斷。

綜上所述，3.0T MR擴散加權成像通過不同序列可以更加清晰的顯示病變形態學的情況，還能反映病灶與周圍組織及血供情況，均優于X線的檢查方式，對青年型乳腺的良惡性病變具有較高的鑒別診斷價值。