基于集成平臺的兒童醫(yī)院院感實時監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

陳馮薏，俞剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 信息中心，浙江 杭州 310052

引言

醫(yī)院感染是指病人在住院期間發(fā)生的感染，同時也包括在院內(nèi)感染后于出院后發(fā)病的感染[1]。兒童由于抵抗力差，比成人更有益發(fā)生感染，因此兒童醫(yī)院對于感染的管理要求更加嚴(yán)格[2]。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理控制中重要的一個環(huán)節(jié)[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理主要依靠臨床醫(yī)生的主動上報和院感專職人員的人工監(jiān)測[4]，存在漏報、錯報、時效性差等問題，很難早期發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，而院感監(jiān)測系統(tǒng)能夠通過彌補人工監(jiān)測上的不足之處。我院于2011年上線院感監(jiān)測系統(tǒng)，進(jìn)行院感信息的采集上報，但由于當(dāng)時的醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)規(guī)劃限制，院感系統(tǒng)數(shù)據(jù)僅主要采集HIS系統(tǒng)醫(yī)囑內(nèi)容作為判斷依據(jù),造成判斷依據(jù)單一，數(shù)據(jù)采集不夠準(zhǔn)確完整，且無法做到實時監(jiān)測預(yù)警與控制[5]。大部分的院感上報數(shù)據(jù)還是依賴于院感科管理人員的人工監(jiān)測統(tǒng)計。我院于2015年開始大力建設(shè)集成平臺，并于2018年對現(xiàn)有的院感系統(tǒng)進(jìn)行了升級改造。

1 系統(tǒng)的構(gòu)建方法

1.1 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

我院的信息集成平臺基于面向服務(wù)框架（Service-Oriented Architecture，SOA），將不同系統(tǒng)中的特定數(shù)據(jù)單元通過定義的接口聯(lián)系起來，通過企業(yè)服務(wù)總線（Enterprise Service Bus，ESB）的專門信息集成引擎所用消息隊列接口（IBM Message Queue，IBM MQ）接口和Web Service接口與各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)交互。院感實時監(jiān)控系統(tǒng)通過集成平臺分別提取了EMR、LIS、HIS、RIS、移動護(hù)理、手麻系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)[6-7]，如圖1所示。集成平臺根據(jù)不同的數(shù)據(jù)提取需求共計開設(shè)了14個服務(wù)接口，分別為提取住院信息、轉(zhuǎn)科換床記錄、診斷記錄、住院患者體溫信息、檢驗報告、常規(guī)檢驗項目明細(xì)、微生物檢驗項目明細(xì)、住院醫(yī)囑、檢查報告、手術(shù)信息、職工字典、三管評估單信息、日常病程記錄信息、手術(shù)申請信息。

圖1 交互架構(gòu)示意圖

院感實時監(jiān)控系統(tǒng)每天定時從各個接口中提取數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析后，在系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測預(yù)警提醒。院感實時監(jiān)控系統(tǒng)配有32G內(nèi)存，1200G硬盤的獨立服務(wù)器。院感實時監(jiān)控系統(tǒng)為B/S架構(gòu)，臨床醫(yī)生登錄工作站后，若院感實時監(jiān)控系統(tǒng)有待處理的預(yù)警病例，則直接跳轉(zhuǎn)系統(tǒng)至預(yù)警界面，對疑似患者進(jìn)行處理。

1.2 系統(tǒng)功能

院感實時監(jiān)控系統(tǒng)每天凌晨自動運行，通過ESB從各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)獲取住院患者的感染相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院感染診斷模型[8]，找到疑似感染病例，并以預(yù)警的形式展示出來[9]。系統(tǒng)功能由病例監(jiān)測、預(yù)警、干預(yù)，目標(biāo)監(jiān)測和統(tǒng)計分析三大部分內(nèi)容組成。

1.2.1 病例監(jiān)測、預(yù)警、干預(yù)

院感實時監(jiān)控系統(tǒng)通過對檢驗檢查等結(jié)果的提取分析[10]，對在院患者以及出院患者進(jìn)行疑似病例預(yù)警，登錄系統(tǒng)后可以直接顯示待處理預(yù)警及已處理預(yù)警的病人信息。臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者實際情況對系統(tǒng)生成的預(yù)警進(jìn)行確認(rèn)或排除，并將排除理由發(fā)送給院感科。除此之外還可以對系統(tǒng)沒有預(yù)見的感染病例進(jìn)行主動上報。院感科室則可以根據(jù)系統(tǒng)整合的所有感染相關(guān)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對疑似病例進(jìn)行分析判斷，如圖2中的患者發(fā)熱情況、各項導(dǎo)管使用情況、檢驗檢查異常結(jié)果展示等等。院感科管理人員也可以對病例進(jìn)行提前干預(yù)，并將干預(yù)信息及時反饋發(fā)送給相關(guān)臨床醫(yī)生[11]。此外院感科管理人員可以通過預(yù)警功能模塊對全院的感染高危因素、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、新發(fā)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)控預(yù)警，防止感染爆發(fā)的出現(xiàn)。

圖2 預(yù)警患者病例分析

1.2.2 目標(biāo)監(jiān)測

系統(tǒng)根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，針對高危人群、高發(fā)感染部位開展醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，自動展示相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)以及分析報表，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測[12-13]、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測[14]、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。系統(tǒng)對所有的ICU病房以及新生兒病房自動生成感染監(jiān)測日志與月報表，方便院感科更直觀地監(jiān)控這些重點科室的總體院感情況。其他的監(jiān)測類型以細(xì)菌耐藥性監(jiān)測為例，院感實時監(jiān)控系統(tǒng)每天從LIS系統(tǒng)中提取相關(guān)的檢驗結(jié)果，分別從菌檢出科室分布，菌檢出標(biāo)本分布，科室送檢陽性率，標(biāo)本送檢陽性率，重點菌構(gòu)成，多重耐藥性分析，藥敏分析，藥敏結(jié)果分析等方面多維度的監(jiān)測醫(yī)院細(xì)菌耐藥性情況。能夠及時地對結(jié)果較為突出的重點科室、重點菌種進(jìn)行干預(yù)管控，防止感染爆發(fā)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

院感實時監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)三大口徑（現(xiàn)患調(diào)查、按出院患者統(tǒng)計、按住院患者統(tǒng)計）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，包含了三大口徑下總共九個指標(biāo)：感染率、日感染率、感染部位分布、病原體分布、易感因素、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）、尿道管相關(guān)泌尿系感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI）、呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、死亡統(tǒng)計。系統(tǒng)根據(jù)不同的統(tǒng)計指標(biāo)，統(tǒng)計條件，生成相應(yīng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并自動展示相應(yīng)的柱狀圖、餅狀圖或者折線圖，更直觀地向院感科管理人員展示醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)的總體情況。如圖3中，系統(tǒng)以餅狀圖的形式展示了出院患者的易感因素的分布情況。

圖3 出院患者易感因素分析

所有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)都支持導(dǎo)出功能，滿足國家各項數(shù)據(jù)上報的要求。另外，系統(tǒng)支持院感質(zhì)控數(shù)據(jù)的導(dǎo)出上報功能，根據(jù)浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，每個月統(tǒng)計生產(chǎn)相應(yīng)的指標(biāo)數(shù)據(jù)，導(dǎo)出上傳至質(zhì)控平臺[15]。

2 應(yīng)用效果

2.1 提高院感數(shù)據(jù)監(jiān)測效率

我院院感實時監(jiān)控系統(tǒng)自2018年12月更新上線運行，2019年1～3月共計監(jiān)測產(chǎn)生預(yù)警4568例次，其中確認(rèn)感染例數(shù)738次。2019年1～3月漏報例數(shù)為218次（包括出院未處理預(yù)警，臨床排除院感科確認(rèn)病例，由院感科報卡等情況），漏報率為29.67%。選擇老院感系統(tǒng)收集統(tǒng)計的2018年1～3月的感染率數(shù)據(jù)，與院感實時監(jiān)控系統(tǒng)上線后2019年1～3月的感染率數(shù)據(jù)。表1通過同時段對比展示了新老院感系統(tǒng)的監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異。可以看出在兩個時間段的總住院人數(shù)差距并不大，但統(tǒng)計出的感染例次數(shù)差距懸殊（2018年1～3月僅為160例，2019年1～3月為738例是之前的4.6倍）。仔細(xì)分析各個科室的感染例次數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)2018年有31%的科室感染人數(shù)與例次都為0，這不是因為真的沒有感染情況發(fā)生，而是由于老院感系統(tǒng)的感染數(shù)據(jù)收集不完整，科室漏報，院感科室也沒有監(jiān)測到數(shù)據(jù)造成。新院感實時監(jiān)控系統(tǒng)上線后，醫(yī)生由被動上報到主動上報，能夠更實時直觀的監(jiān)測到病人的感染情況。院感科由被動收集報卡到可以前瞻性的主動監(jiān)測排查并且干預(yù)醫(yī)院感染情況，實時監(jiān)控全院病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進(jìn)行有效控制及管理，防范醫(yī)院感染的爆發(fā)[16]。此外院感科通過系統(tǒng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通干預(yù)，更加規(guī)范了臨床對于院感的防控措施，加強了感染病人的管理治療，降低了醫(yī)院感染對于病人疾病療效的影響。

2.2 提高院感科管控效率，降低醫(yī)院感染率

系統(tǒng)覆蓋所有住院科室，對全院病人所有的感染數(shù)據(jù)全自動采集呈現(xiàn)，實時監(jiān)控，在線監(jiān)測，及時報病。院感科可以在臨床醫(yī)生報告前開展工作預(yù)防感染，感控工作前移，由結(jié)果監(jiān)測轉(zhuǎn)向過程監(jiān)測。所有的數(shù)據(jù)每日定時更新，院感科人員每天可以實時監(jiān)控醫(yī)院感染情況。對高危因素以及重點科室的院感狀態(tài)能夠及時反饋處理。患兒的抵抗力是非常弱的[17]，研究醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)兒童醫(yī)院中血液科及NICU收治的患兒是易感人群[18]。血液科的血流感染（Nosocomial Blood Stream Infection，NBSI）、監(jiān)護(hù)病房的下呼吸道感染、普通病房的上呼吸道感染在各專科感染部位構(gòu)成比中排列第一。通過對患兒每天數(shù)據(jù)的收集分析，能夠讓臨床醫(yī)生以及院感科人員更早的發(fā)現(xiàn)與患兒感染相關(guān)的敏感數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行抗菌藥物對癥治療。同時院感科還可以通過對相關(guān)科室加強環(huán)境空氣消毒，加強手衛(wèi)生宣教及檢查，嚴(yán)格導(dǎo)管管理等方式提前預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。通過各種手段的感染管控，由圖4可以明顯發(fā)現(xiàn)自從2018年12月系統(tǒng)上線以來，全院感染率從2018年12月的12.12%每月逐步下降至2019年6月的2.87%。醫(yī)院感染率半年間下降了76%。此外針對醫(yī)院等級評審中要求的各項感控監(jiān)測數(shù)據(jù)能夠輕松獲取統(tǒng)計。

表1 2018年與2019年第一季度感染率對比

圖4 全院感染率月變化趨勢

3 討論

院感實時監(jiān)控系統(tǒng)通過醫(yī)院集成平臺，連接了各個醫(yī)院相關(guān)子系統(tǒng)，全面實現(xiàn)了醫(yī)院感染信息化。通過對所有住院病人信息的實時獲取，提高了報告效率，解決了目標(biāo)檢測的難題，提高了統(tǒng)計效率，使院感科的控制前移，能夠前瞻性地監(jiān)控高危因素。但仍然存在不足的方面，如系統(tǒng)所有的預(yù)警依賴于業(yè)務(wù)系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)，若數(shù)據(jù)獲取來源不夠準(zhǔn)確或者有遺漏，則會明顯影響院感系統(tǒng)的監(jiān)控效果。上線前需要相關(guān)人員對于數(shù)據(jù)采集的出處進(jìn)行嚴(yán)格把控，對于不符合規(guī)范的醫(yī)囑以及病歷文書進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化，以提高采集數(shù)據(jù)的可靠性。并且上線后需要定期對獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。校驗的同時，也可以幫助院感科規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員對于基本數(shù)據(jù)的錄入，為后期的數(shù)據(jù)挖掘，管理分析提供更堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。雖然有系統(tǒng)的幫持，仍然存在漏報、漏監(jiān)測的風(fēng)險，因此相關(guān)院感管理人員仍需要定期查閱全院病人的病歷信息，人為進(jìn)行二次監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有遺漏的院感信息進(jìn)行及時補報，并查找系統(tǒng)漏測原因，及時改進(jìn)系統(tǒng)。