基于PDCA的住院患者影像增強檢查流程優化及質量前饋控制

沈大燕

湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院 護理部，湖北 十堰 442000

引言

隨著醫學影像技術的飛速發展，影像增強檢查對一些疾病的診斷及治療起著舉足輕重的作用[1]，越來越多的患者在疾病治療過程中需要行影像增強檢查。影像增強，如CT增強檢查、MR增強檢查、CT血管成像等，是利用高壓注射器通過靜脈快速注入造影劑后再行掃描的一種檢查方法，該檢查有助于病灶的檢出，對診斷和鑒別診斷具有重要意義。由于增強檢查方式的特殊性，為保證患者安全和檢查質量，對做該項檢查的患者也提出了一些要求和注意事項[2]，例如患者是否有過敏史；糖尿病患者服用二甲雙胍，需停藥48 h后才能進行檢查；患者需禁食6 h，以防止注射碘劑后發生過敏反應，引起惡心、嘔吐導致誤吸或窒息；患者檢查時不要過度緊張[3]，以免影像圖像質量導致檢查失敗等。因此，在患者進行檢查前醫務人員必須充分與患者進行溝通，確認檢查前準備充分了，才能進行檢查。這也就要求醫院建立完善的影像增強檢查工作流程以及相關醫務人員工作職責[4]，并確保嚴格落實才能保證患者檢查安全、順利進行。我院是一所大型綜合型三級甲等醫院，年住院患者影像增強檢查達1萬余人次，且逐年增長。隨著業務量的急劇增多，讓住院患者盡快完成檢查，盡快確診，對于提高治療效果、縮短平均住院日，提高運行效率具有重要意義。因此該院針對住院患者增強檢查，應用PDCA管理工具進行了流程優化，并應用前饋控制確保各環節工作落實到位[5]，取得了良好效果。

1 一般資料

我院運送中心信息系統2017年3月流程優化前行影像增強檢查的患者和2017年6月流程優化后行影像增強檢查的患者的相關信息，包括患者預約檢查時間、運送員到科室接患者時間、到達影像中心時間、進入檢查室開始檢查的時間、檢查是否完成、未完成原因等信息。

2 方法及結果

應用PDCA管理工具，按照P（Plan）計劃，D（DO）執行，C（Check）檢查，A（Action）處理四個階段，優化住院患者影像增強檢查流程，持續提高檢查質量和效率。

2.1 計劃階段

分析、尋找住院患者影像增強檢查存在的問題及原因，擬定質量管理的計劃與目標。

2.1.1 主要問題及原因分析

（1）檢查成功率不高。由于患者簽署知情同意書和行靜脈留置針置管等檢查前準備工作均在影像中心由影像中心護士完成，在此之前，雖然病房醫生、護士口頭告知了患者應注意的事項，但因沒有規范病房醫務人員的告知方式和解釋內容，有不少患者因為沒有理解或忘記醫務人員的告知，到影像科后護士發現患者不符合檢查要求而未能完成檢查。通過分析2017年3月預約影像增強檢查的住院患者信息，除患者個人原因放棄檢查的10例以外，有390例成功預約，但檢查成功率僅91.79%，32例未能成功完成檢查，未成功檢查的主要原因有：①患者因沒有理解或忘記醫務人員的相關告知事項，服用了相關藥物或已進食而無法檢查，有13例，占40.6%；②病房醫務人員與患者溝通不到位，沒有說清楚檢查目的、檢查方法、可能存在的風險，當病人到影像中心，影像科護士告知患者碘過敏試驗、增強過程中可能出現的碘過敏反應以及意外、過敏反應及搶救措施等時，存在顧慮而拒絕檢查，有8例，占25%；③患者以前沒有做過此類檢查，檢查時過度緊張，造成檢查失敗，有8例，占25%；④病情變化、過敏反應等原因，有3例，占9.4%。

（2）檢查等待時間長，檢查前準備耗時長。通過分析2017年3月患者增強檢查各環節消耗的時間相關信息，發現由于影像科護士人員少，而檢查患者多，雖然患者按預約時間達到影像中心，但仍然需要排隊等待前面的患者完成檢查，平均等待時長為28 min；另外影像中心護士對單個患者進行信息核對、檢查前談話、簽字、行靜脈留置針置管等工作的平均時長為11 min；由于準備耗時長，使排隊的患者等待時間進一步延長。

2.1.2 計劃和目標

通過梳理現行檢查流程，見圖1。針對問題產生的原因，結合醫院實際，在充分考慮患者安全的情況下，進行流程優化，同時應用前饋控制，通過觀察情況-收集整理信息-掌握規律-預測趨勢-正確預計未來可能出現的問題，提前采取事前干預措施，避免在未來不同發展階段可能出現的問題[6-10]。通過措施實施提高檢查成功率、縮短患者等待時間。

2.2 執行階段

按照計劃，落實改進措施，優化后檢查流程，見圖2。

圖1 流程優化前住院患者影像增強檢查流程

圖2 流程優化后住院患者影像增強檢查流程

2.2.1 知情同意書簽署前移到病房

從患者檢查失敗的原因可看出醫務人員與患者進行檢查前的溝通不到位是一個主要原因，因此將增強檢查知情同意書的簽字工作前移到病房，由病房醫生完成，一方面醫生根據知情同意書向患者進行講解，避免了因注意事項告知不到位延誤患者檢查；同時在談話中，醫生可通過講解檢查目的等，消除患者的顧慮，避免患者檢查過分緊張；另一方面，省去了影像中心護士談話簽字的環節，能縮短患者等時間。

2.2.2 靜脈留置針置管前移到病房

從患者等待時長看，行靜脈留置針置管檢查前準備耗時長，因此將行靜脈留置針置管工作前移到病房，將以前集中由一人完成的工作分解到由各病房護士完成，這樣避免了在影像中心因為人多而排隊等待置管，也省去了影像中心護士行靜脈留置針置管工作環節，縮短患者在影像科等待的時間。

2.2.3 設立標準化的告知宣教流程

為防止病人遺忘檢查時間和注意事項，要求責任護士在病房白板上及時寫上病人的檢查項目、檢查時間、注意事項等，同時在病人床頭放置顏色醒目的檢查提醒卡，病人完成檢查后由護士回收；還設患者檢查登記本，設計關鍵提醒時間點，每天護士在關鍵時間點提醒患者后，在本上簽字，確保提醒到位。同時在告知過程中，加強對患者的身體和心理的評估，對心理存在害怕、擔憂、顧慮的患者重點觀察，加強溝通與理論疏導。

2.2.4 運送員提前電話確認患者準備是否到位

為防止病房護士在預約時間點沒有及時給病人完成靜脈留置針置管，導致運送員不能及時接病人去檢查而延誤檢查時間，由運送員在預約時間前30 min打電話到科室提醒護士給患者做檢查前準備，以提高預約檢查準時率，提高影像科工作效率，縮短病人等待時間。

2.2.5 對醫務人員進行培訓，將檢查準備及時率納入科室質控考核

為了讓優化后的流程能夠嚴格執行，保證患者及時完成檢查，由醫院影像中心對全體醫、護人員進行了專項培訓，包括談話內容、方式、如何對患者進行心理輔導消除患者顧慮、靜脈留置針置管的要求等。同時護理部還將“檢查準備及時率”納入科室護理工作的一項考核指標。在預約時間點，病房護士已為患者完成檢查準備工作的，為“及時”，當月“準備及時”例數/檢查總例數=檢查準備及時率，當月“及時率”為100%，則獎勵質控分；不足100%的，每降低10%進行相應扣分。

2.3 檢查階段

檢查改進措施實施是否達到預期目標。通過2017年4～5月份對醫生、護士進行相關培訓，按照優化后的流程運行，并加強管理和考核，2017年6月行增強檢查的患者檢查成功率提高了6.37個百分點，具有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 流程優化前后檢查成功率

因病人忘記注意事項、拒接檢查、情緒緊張等的發生率均明顯降低，病房護士準備及時率達到98.2%，見圖3。

圖3 檢查失敗原因及對應例數

流程優化前，患者達到影像中心至進入檢查室開始檢查的時間為（39±10）min；流程優化后，患者達到影像中心至進入檢查室開始檢查的時間為（12±4）min，比優化前縮短了27 min。患者滿意度明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 處理階段

根據檢查結果進行總結，采取進一步改進措施,鞏固成績,形成標準。該院通過以上改進措施的實施,有效提高了住院影像增強檢查的成功率，縮短了患者等待時間，但仍有少數患者因準備不充分、過度緊張、過敏反應等未能一次成功完成檢查，另外也有少數患者因病房護士靜脈留置針置管不符合要求需重新置管、運送過程中造成留置針移動等造成檢查時間延長。因此，該院進一步加強病房護士相關技能培訓，加強運送員在運送病人過程中的注意事項培訓，出臺《進一步加強醫學影像增強檢查工作管理的規定》，對住院影像增強檢查工作流程以及相關醫務人員工作職責進行規定，進一步形成標準化、制度化、規范化管理。

3 結語

醫技檢查是患者就診流程中的重要環節。醫技檢查的效率在一定程度上制約了醫院工作效率，直接影響到醫院整體服務質量建設。當前醫技部門有限的資源與臨床患者大量的需求之間有一定的矛盾。從某種程度上說，縮短患者的等待時間、提高預約管理的效率已經成為醫院優化運營管理體系、提升醫療服務品質、改善患者就醫體驗的關鍵舉措[11-16]。由于增強掃描有較多的注意事項及禁忌證，同時大多數患者因對此項檢查缺乏足夠的認識和了解易產生緊張、恐懼心理，如果檢查前患者準備不充分，將導致檢查不成功，從而延誤診斷，因此持續以問題為導向優化檢查流程，加強醫務人員溝通和技能培訓，建立標準化工作流程和工作制度，對提高患者檢查成功率、縮短患者等待時間、改善患者就醫體驗、提升患者滿意度具有至關重要的作用。