卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排方案與微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者應(yīng)用效果的Meta分析

黃馨月，楊一華，馮煜，覃愛(ài)平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

隨著二胎政策的全面開(kāi)放，我國(guó)高齡女性的輔助生育需求急劇增多。高齡、卵巢儲(chǔ)備功能低下等導(dǎo)致的卵巢低反應(yīng)(POR)現(xiàn)象越來(lái)越普遍。在IVF-ET控制性促排卵的過(guò)程中，約9%～24%的患者發(fā)生POR[1]。選取恰當(dāng)?shù)拇倥怕逊桨敢蕴岣呗殉驳姆磻?yīng)性、增加獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)并最終改善臨床妊娠結(jié)局是當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。對(duì)于POR患者的促排卵治療，目前方案不一。不同方案各有優(yōu)劣，以微刺激方案較為常用。卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案是近幾年出現(xiàn)的一種新興促排方案[2-4]。目前PPOS方案逐漸在全國(guó)應(yīng)用推廣，相關(guān)的臨床研究報(bào)道逐漸增多，但主要用于卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，而對(duì)于POR患者PPOS方案相關(guān)研究報(bào)道較少。因而，本文主要探討對(duì)于POR患者PPOS方案和微刺激方案的促排治療效果及應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1.納入研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和病例對(duì)照研究。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：POR診斷采用2011年ESHRE博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)年齡≥40歲或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素(如盆腔感染、卵巢腫瘤手術(shù)等)；(2)既往診斷POR，即常規(guī)超促排卵方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)卵巢儲(chǔ)備功能異常：竇卵泡數(shù)<5～7個(gè)或AMH<0.5～1.1 ng/ml。符合上述條件 3項(xiàng)中的2項(xiàng)或滿足條件(2)兩次即可診斷。由于目前ESHRE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用不是絕對(duì)的，因此本文同時(shí)采用了卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)FSH≥10 U/L或FSH/LH≥3或E2≥292.80 pmol/L；(2)年齡≥35歲；(3)婦科超聲檢查提示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≤5個(gè)；符合以上任意2 條即可診斷。同時(shí)，符合如下排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他內(nèi)、外科基礎(chǔ)疾病且不能耐受妊娠者；(2)重度宮腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥者；(3)夫婦任何一方染色體異常或生殖器官畸形患者；(4)男方梗阻性無(wú)精子癥或極重度少、弱、畸精子癥。

二、文獻(xiàn)篩選

1.中文關(guān)鍵詞“PPOS促排卵，高孕激素狀態(tài)下促排卵、微刺激方案、卵巢低反應(yīng)、卵巢儲(chǔ)備功能降低”，英文關(guān)鍵詞“PPOS，progestin-primed ovarian stimulation，micro-stimulation protocol，POR，DOR”，在線檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Medline。檢索起止時(shí)間自建庫(kù)至2018年5月，并輔以手工檢索，查找PPOS方案和微刺激方案用于治療POR患者的臨床試驗(yàn)。

2.由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇研究并提取資料。出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí)，由雙方討論解決。篩選時(shí)首先閱讀題目與摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)；再進(jìn)一步閱讀全文，以明確是否符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)。

三、方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：根據(jù) Newcastle-Ottawa Scale(NOS)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)10篇入選的回顧性病例對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。該量表通過(guò)對(duì)納入研究的研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3大方面，共8個(gè)方向進(jìn)行評(píng)價(jià)并分級(jí)，滿分為9分，一般認(rèn)為5分以上研究可被納入薈萃分析。根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1篇入選的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。該研究滿足越多的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表示存在偏倚的可能性越小。

四、分析指標(biāo)

患者按照不同干預(yù)措施分為PPOS組和微刺激組。分析獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)、周期臨床妊娠率、周期取消率。其中優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可移植胚胎數(shù)×100%、周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/FET移植周期數(shù)×100%、周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無(wú)可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。P>0.10且I2<50%表明納入的研究無(wú)明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；反之，提示異質(zhì)性明顯，可以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。計(jì)數(shù)資料以比值比(OR)作為療效分析效應(yīng)量，計(jì)量資料則以均數(shù)差(MD)作為統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%可信區(qū)間(95%CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖分析評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚可能性。

結(jié)果

一、檢索結(jié)果及納入研究的基本信息

初檢獲得205篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)11篇[7-17]。11篇文獻(xiàn)共有4 733個(gè)周期，其中PPOS組2 270個(gè)周期、微刺激組2 463個(gè)周期。文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

二、基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1.納入文獻(xiàn)基本特征：本文共納入11篇文獻(xiàn)，其中10篇為回顧性病例對(duì)照研究，1篇為RCT研究，11篇文獻(xiàn)均為中文。研究主要觀察指標(biāo)是周期臨床妊娠率，次要觀察指標(biāo)是獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)、周期取消率、Gn天數(shù)及用量、正常受精率等。納入研究的基本情況見(jiàn)表1。

2.偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：納入的10篇回顧性病例對(duì)照研究經(jīng)NOS量表分析，得分均>5分；1篇RCT研究經(jīng)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)，等級(jí)為A(表2)。

三、Meta分析結(jié)果

1.獲卵數(shù)：共納入8個(gè)研究[7，9-10，12-14，16-17]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組與微刺激組的獲卵數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.03，95%CI(-0.37，0.42)，P=0.89](圖2)。

2.優(yōu)胚率：共納入6個(gè)研究[7，9，11-13，15]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組的優(yōu)胚率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.82，95%CI(1.48，2.23)，P<0.000 01](圖3)。

3.可移植胚胎數(shù)：共納入6個(gè)研究[7，9-10，13-14，16]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組與對(duì)照組的可移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.23，95%CI(-0.02，0.49)，P=0.08](圖4)。

4.周期臨床妊娠率：共納入5個(gè)研究[8-9，11，14，17]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組與對(duì)照組的周期臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.09，95%CI(0.79，1.50)，P=0.59](圖5)。

5.周期取消率：共納入7個(gè)研究[7-8，10，12-13，15-16]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組與對(duì)照組的周期取消率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.57，95%CI(0.46，0.70)，P<0.000 1](圖6)。

6.漏斗圖分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚：以評(píng)價(jià)指標(biāo)“周期取消率”為例，在比較PPOS組與微刺激方案組的Meta分析中，以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，SE[log(OR)]為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示圖形基本對(duì)稱、分布均勻，顯示納入研究的文獻(xiàn)基本無(wú)發(fā)表偏倚(圖7)。

表1 納入研究的基本情況(-±s)

注：觀察指標(biāo)：獲卵數(shù)(A)；優(yōu)胚率(B)；可移植胚胎數(shù)(C)；周期臨床妊娠率(D)；周期取消率(E)；Gn天數(shù)及用量(F)；正常受精卵率(G)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

劉格琳(2017)：根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)等級(jí)為A

圖2 PPOS組與對(duì)照組獲卵數(shù)的Meta分析

圖3 PPOS組與對(duì)照組優(yōu)胚率的Meta分析

圖4 PPOS組與對(duì)照組可移植胚胎數(shù)的Meta分析

圖5 PPOS組與對(duì)照組周期臨床妊娠率的Meta分析

圖6 PPOS組與對(duì)照組周期取消率的Meta分析

圖7 PPOS組與微刺激組周期取消率比較的漏斗圖

討論

近年來(lái)高齡產(chǎn)婦比率呈逐年遞增趨勢(shì)。隨著“全面二孩”政策的實(shí)施，我國(guó)將有至少30%的高齡女性可能成為高齡產(chǎn)婦[18]。北京某三甲醫(yī)院對(duì)“二孩”政策實(shí)施以來(lái)2009年至2016年高齡產(chǎn)婦變化情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦比例從2009年的9.3%升高到2016年的21.6%，上升頗為顯著[19]。高齡不孕夫婦的助孕已然成為如今生殖領(lǐng)域的一大難題。隨著年齡的增長(zhǎng)，細(xì)胞積聚過(guò)多的氧自由基對(duì)卵子有破壞作用，導(dǎo)致非整倍體增加，卵子數(shù)量及質(zhì)量下降；基質(zhì)細(xì)胞DNA含量降低、內(nèi)膜細(xì)胞雌孕激素受體減少、內(nèi)膜病理性改變等均可導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降[20-21]。所以高齡患者常出現(xiàn)POR，在行輔助生殖助孕時(shí)容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰、獲卵數(shù)少、周期臨床妊娠率低、周期取消率高等問(wèn)題。然而，目前仍沒(méi)有針對(duì)POR患者最佳助孕方案的臨床指南和共識(shí)。

雖然各種促排卵方案如短方案、微刺激方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵方案、自然周期、改良長(zhǎng)方案等在臨床工作中均有應(yīng)用，但究竟哪一種促排卵方案更適合POR患者，目前仍沒(méi)有定論。微刺激方案是現(xiàn)階段比較公認(rèn)的適合POR患者的方案之一[22-23]。微刺激方案有對(duì)卵巢刺激小、經(jīng)濟(jì)、靈活、簡(jiǎn)捷等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度較高。但微刺激方案不進(jìn)行降調(diào)節(jié)，易出現(xiàn)早發(fā)LH峰和卵泡早排，周期取消率較高。多項(xiàng)研究分別在獼猴和羊等動(dòng)物模型上觀察到，當(dāng)雌、孕激素共同作用時(shí)，雌激素誘導(dǎo)孕激素受體上調(diào)，會(huì)大大增強(qiáng)其負(fù)反饋?zhàn)饔茫辉诖萍に刈饔?4 h后添加孕激素，孕激素則會(huì)起到輔助性正反饋?zhàn)饔茫涌霯H峰的出現(xiàn)；但在高孕激素維持一定作用時(shí)間的背景下，雌激素的正反饋?zhàn)饔脛t會(huì)被抑制，從而無(wú)法誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生LH峰[24-26]。Baerwald等[27]通過(guò)對(duì)50名月經(jīng)規(guī)律女性每日超聲監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，人類卵泡募集形式是多個(gè)卵泡波而并非傳統(tǒng)理論認(rèn)為的單個(gè)卵泡波模式。在此理論基礎(chǔ)上，2011年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院匡延平教授團(tuán)隊(duì)首次提出了PPOS 的方案[28]。葉靜等[3]將PPOS方案應(yīng)用于卵巢功能正常患者，證實(shí)了PPOS方案能夠有效地控制LH峰，獲得具備發(fā)育潛能的可移植胚胎。

本項(xiàng)Meta分析主要分析和比較了關(guān)于PPOS方案與微刺激方案對(duì)于POR患者應(yīng)用效果的研究文章[7-17]。可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于POR患者不同研究者使用PPOS方案和微刺激方案的臨床療效不甚一致。本項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于PPOS方案和微刺激方案治療的POR患者，在獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期臨床妊娠率方面均無(wú)顯著性差異，但在優(yōu)胚率及周期取消率方面，結(jié)果顯示PPOS組更優(yōu)一些。

PPOS方案的核心正是在卵泡期雌激素水平上升前，外源性給予孕激素以阻斷雌激素的正反饋?zhàn)饔茫种圃绨l(fā)LH峰，從而提高優(yōu)胚率及可移植胚胎數(shù)，降低周期取消率。然而本項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，PPOS組與微刺激組的可移植胚胎數(shù)無(wú)顯著性差異，其中大部分納入研究認(rèn)為PPOS組的可移植胚胎數(shù)高于微刺激組，僅劉格琳等[16]的結(jié)論與之相悖。因劉格琳等所行隨機(jī)對(duì)照研究樣本數(shù)量有限，且實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不可避免的產(chǎn)生隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差及非系統(tǒng)誤差，導(dǎo)致相關(guān)結(jié)果可能存在偏倚，對(duì)可移植胚胎數(shù)Meta分析的結(jié)果存在一定的影響，使Meta分析結(jié)果準(zhǔn)確性產(chǎn)生偏倚，因此應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待上述結(jié)論，需要更多樣本量的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

Pandian等[29]分析結(jié)果顯示，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明何種方案是POR患者的最優(yōu)選擇。本項(xiàng)Meta分析通過(guò)比較POR患者PPOS方案和微刺激方案的治療效果及應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為PPOS方案能提高優(yōu)胚率并降低周期取消率，是一種值得考慮的針對(duì)POR患者的促排方案。但鑒于目前相關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)貧乏，本項(xiàng)Meta分析納入文獻(xiàn)多為病例對(duì)照研究，僅1篇RCT，缺乏前瞻性研究；納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未查找到符合標(biāo)準(zhǔn)的外國(guó)文獻(xiàn)，缺乏中外情況對(duì)比；納入文獻(xiàn)均未對(duì)PPOS方案的安全性進(jìn)行研究分析；納入的研究數(shù)量及質(zhì)量有限，存在選擇、實(shí)施及測(cè)量等多方面的偏倚。綜上，今后仍需開(kāi)展多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。