嚴重多發(fā)傷患者延遲性腸管破裂診治體會

邵載春

【摘? 要】嚴重多發(fā)傷患者合并腸管破裂是臨床常見閉合性腹部損傷，臨床僅1.1%的患者入院時能夠得到明確診斷^【1】。因其容易漏診并延誤治療，如何做到早期診斷和及時治療成為各個創(chuàng)傷治療中心的主要任務之一。現(xiàn)就我院所遇31例嚴重多發(fā)傷患者合并腸管破裂的延遲診治患者進行回顧性分析，旨在降低漏診率，減少并發(fā)癥和死亡率。

【中圖分類號】R161????? 【文獻標識碼】B????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0272-01

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年8月-2017年8月我院共收治嚴重多發(fā)傷患者1428例，多發(fā)傷診斷標準符合首屆全國多發(fā)傷學術會議推薦標準^【2】，創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）標準，以≥16分作為嚴重創(chuàng)傷，平均（21.3±5.6）分。伴有閉合性腹部損傷185例，其中合并腸管破裂并延遲診治者31例。本組男性25例，女性6例。年齡18～76歲，平均37.5歲。31例均有明確外傷史，損傷因素見表1;均合并其他部位損傷（至少兩個部位以上），具體合并傷情況見表2。

1.2 臨床表現(xiàn)

由于本組患者均為嚴重損傷病例，均在ICU行氣管插管以及呼吸機機械支持治療。入院后大多腹部多無明顯陽性體征和特征性影像學表現(xiàn)，對腹痛程度無法進行準確敘述。主要的臨床癥狀為患者表情痛苦、煩躁和發(fā)熱。明確診斷在入院24h-7d（平均3.2d）通過臨床和探查獲得診斷，術前均診斷彌漫性腹膜炎，明確診斷為腸管破裂24例。入院時和入院24h后患者臨床和影像學檢查結果見表3。

1.3 治療

31例均行剖腹探查術，術中見空、回腸破裂24例，結腸破裂5例，十二指腸破裂2例;破裂口1～11個，腸管斷裂6例，穿孔16例，直徑0.5～6.0cm，系膜緣破裂21例，系膜血腫5例，系膜腸管分離2例。腹腔膿腫8例，腹腔積液300～1500 ml。16例行腸破裂修補術，6例行腸切除小腸端端吻合術，2例回腸穿孔因污染嚴重，行回腸造口術。5例結腸破裂者，分別行結腸部分切除或裂口縫合修補加近端結腸造口術。2例十二指腸損傷者行十二指腸修補，同時行十二指腸造瘺，加做胃造口引流，空腸上端造口置管術后營養(yǎng)。合并肝臟肝臟、脾臟損傷10例，同時行肝修補術4例，脾切除術6例;合并腹膜后血腫6例。

2 結果

本組患者死亡2例，1例死亡為術后腸瘺及腹腔感染，衰竭死亡。另外1例死于顱腦損傷合并腦疝死亡。并發(fā)癥情況見表4：

3 討論

嚴重多發(fā)傷的特點是由單一致傷因素造成的多部位合并多臟器的嚴重損傷，閉合性損傷與開放性損傷常同時存在，明顯外傷與隱蔽性損傷同時存在。主客觀方面的種種因素都容易導致空腔臟器損傷的漏診和延誤治療。如本組患者均為行氣管插管同時大部分進行機械通氣治療，患者無法敘述是造成延遲診治的客觀原因之一。但最多見原因是當合并有嚴重顱腦損傷、多肋骨折、血氣胸、外出血、四肢開放性骨折時，首診醫(yī)師往往重視癥狀明顯的伴發(fā)傷，第一時間內忽略了腹部損傷，本組有8例患者屬于這種情況。當患者合并有脊柱、骨盆骨折及腹膜后血腫時，也可有腹痛、腹脹、腸麻痹，部分病人可有腹膜激征，與腹腔臟器傷的臨床表現(xiàn)相混淆，極易誤診，本組5例患者因此延遲診治。對有些生命體征穩(wěn)定的腹腔內出血患者，內出血原因有時能夠明確為如肝脾損傷，在進一步治療觀察過程中患者的腹膜炎體征明顯而考慮到同時合并空腔臟器穿孔，本組有6例患者出現(xiàn)類似情況。年老體弱的病人，機體反應較差，腹部體征可以不明顯，這也是導致延遲明確診斷的原因之一。從病理角度看，有些有些患者在受傷早期腸壁挫傷、血腫，漿膜層損傷而黏膜完整，或者小的穿孔大網(wǎng)膜包裹或被血塊堵塞，當局部炎癥加重、腸管麻痹脹氣或在行腸內營養(yǎng)時，腸腔內壓力增大時，局部缺血壞死加重，病變處腸管潰破而發(fā)生急性腹膜炎。另外，目前嚴重多發(fā)傷的治療模式也是造成多發(fā)傷合并腹部，特別是腸管損傷容易出現(xiàn)漏診和延誤治療的原因。在分診分科，多科會診模式下，難以做到專業(yè)化，整體一站式的救治，因而難以及時作出正確診斷^【3】。

對嚴重多發(fā)傷合并延遲性腸管破裂的治療應采取積極的態(tài)度，因此類患者大多合并其他重要部位損傷，機體免疫功能低下，彌漫性腹膜炎可能導致患者很快出現(xiàn)嚴重中毒性休克或死亡。因而爭取在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥之前處理原發(fā)病灶，一旦確診立即手術。手術應當掌握損傷控制外科的原則，此時控制感染成為手術的主要目的。對十二指腸損傷則行充分的引流和造瘺;小腸破裂單層連續(xù)修補，緊急時甚至僅鉗夾空腔臟器的破裂處，暫緩處置;結腸外置造瘺，減少腹腔污染。本組6例小腸破裂行切除吻合，其余均行修補或修補加造瘺術。術中徹底清洗腹腔和腹腔引流可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

如何降低延誤診治的幾率成為急診創(chuàng)傷醫(yī)師特別要重視的問題。對于車禍傷、腹部撞擊傷等多發(fā)傷，無論腹部有無開放性損傷都要警惕腸道損傷的可能性。首先要排除合并傷的干擾。CT比B超更為精確，受檢查者的技術水平及經(jīng)驗影響較小，可發(fā)現(xiàn)肝、腎、脾周圍積液和腹腔積液^【4】。選擇適當?shù)腃T圖像觀察窗位，正確確定掃描范圍和體位，對于提高檢出率，排除脂肪影。在常規(guī)腹部窗位上觀察位于前腹壁下方或肝內緣旁，小網(wǎng)膜囊腔內的少量氣體或小氣泡影時較困難易漏診，改用縱隔窗位觀察效果較好，必要時加作左側位掃描，有助于提高檢出率^【5】。CT檢查較之常規(guī)腹部X線平片檢查，不僅能夠明顯提高游離氣體的檢出率，而且還可根據(jù)腹腔內游離氣體的分布部位、與周圍臟器的關系及原發(fā)病變的CT表現(xiàn)、穿孔后引起的局部炎性病理反應等CT征象，做出較準確的病因學診斷和穿孔部位的提示，為外科手術方案的制訂提供較可靠的依據(jù)。

參考文獻

[1]????? 陳維庭.首屆全國多發(fā)傷學術會議紀要[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（1）：30-31.

[2]????? Fakhry SM， Watts DD， Luchette FA. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury：Analysis from 275，557 trauma admissions from the EAST Multi-Institutional HVI Tria [J]. J Trauma 2003;54：295- 306.

[3]????? 陳駕君 李占飛 白祥軍，等.多發(fā)傷合并腹部損傷延遲診斷導致腹腔室隔綜合征的診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：12-14