全膝關節置換術后腔內注射氨甲環酸并早期夾管的效果探討

胡杰亮 高富軍 周保軍 魏孔星 呂利軍 李文濤

（甘肅省白銀市第一人民醫院 甘肅 白銀 730900）

全膝關節置換術是目前公認的治療各類晚期膝關節炎造成的膝關節嚴重變形、功能障礙的有效治療手段，近年來逐步在國內普及，手術量逐年增加。但由于全膝關節置換術中需要廣泛的軟組織松解及松質骨截骨，雖然術中有止血帶使用出血量較小，但術后出血量較大，有研究顯示：術后2～4小時是出血高峰時間，占總出血量的37%～55%[1-3]，造成大量患者需要術后輸血，增加了患者的治療成本及輸血相關并發癥發生率增高等問題，成為困擾膝關節置換技術發展的重要難點，如何解決這一問題成為每個關節外科醫師所面臨的重要課題。有學者提出基于密閉腔系血腫填塞壓迫效應，通過術后適當夾閉引流管4～6小時，以期減少術后出血量，取得了一定成果。但對我院近年來膝關節置換術后采用常規夾管4～6小時發現雖然較不夾管病例其出血量有下降，但多數病人術后72小時血紅蛋白下降仍較為明顯，部分病例仍需輸血治療。基于這一問題，考慮是否可以在常規術后夾管基礎上給予術后行膝關節腔內注射止血劑氨甲環酸以降低術后失血量。為此，我們進行了比較，現結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年—2014年52例人工全膝關節置換術病人，所有患者均為首次手術，術前檢查排除凝血功能障礙、嚴重骨質疏松癥、術中均無需行脛骨平臺植骨等影響術后失血并存癥，其中男25例，女27例，年齡65～71歲（67.35±7.52）歲。采用隨機數字表法分為A、B兩組，其中A組患者26例，B組患者26例，兩組間患者年齡、性別比較無統計學差異。

1.2 治療方法

兩組患者均采用常規硬膜外麻醉聯合腰麻麻醉方法，手術入路采用前正中，髕旁內側入路，均為進口捷邁后穩定型骨水泥假體，術中常規使用氣囊止血帶，壓力選擇0.06MPa，術后常規于關節腔內放置18號硅膠引流管并夾閉，B組患者于夾管前經引流管向關節腔內注射氨甲環酸1.0g。術后夾閉引流管6小時后放開自然引流。術后48小時拔除引流管。

1.3 觀察指標

術后72小時內，每24小時查血常規一次，統計患者血紅蛋白水平。血紅蛋白水平低于80g/L，視為輸血指征。分別記錄術后6、12、24、48小時內引流量。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件對兩組患者術后引流量及血紅蛋白值行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

B組患者術后引流管引流量小于A組，血紅蛋白水平亦高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組血紅蛋白及引流量比較（±s）

表 兩組血紅蛋白及引流量比較（±s）

組別n血紅蛋白引流量A組2671.92±1.765380.96±47.540 B組2681.42±1.419222.88±9.505 t-23.25216.925 P-0.0000.000

3.討論

由于膝關節置換術后2～4小時的出血高峰期，被許多學者認為是造成全膝關節置換術后患者失血性貧血的主要原因。為此有學者提出了密閉腔系血腫填塞壓迫效應原理，此原理認為行全膝關節置換術后適當夾閉引流管，利用患者關節腔內滲血形成的血腫自行壓迫膝關節腔內的毛細血管起到壓迫止血作用[4]，通過實踐發現此種方法確能降低術后出血量，但此種方法也有其局限性。例如血腫殘留關節腔內有增加深部感染的風險及影響切口愈合問題。此外，經筆者對我院膝關節置換術后病人觀察，雖然術后短期內行引流管夾管可暫時性減少出血，但隨著后期放開引流管后統計總引流量仍超過200ml，另有研究證實膝關節置換術后尚存在可能丟失于骨髓腔及組織間隙內的隱形失血量約500～800ml[5-6]術后48小時～72小時患者血紅蛋白水平仍會出現明顯下降，部分病人血紅蛋白水平降至80g/L以下，需輸注紅細胞懸液糾正貧血。尋找一種輔助治療手段提高術中及術后止血效果，降低術中及術后顯性及隱形失血量，降低輸血率非常必要。例如有學者采用局部注射腎上腺素通過收縮局部血管減少出血，同時激活血小板因子止血，取得了一定的止血效果[7]，但局部使用腎上腺素有誘發心血管意外風險，且作用時間短暫。

新近研究認為術中使用止血帶可能會激活局部纖溶系統，增加術后出血量[8]。對此，有學者認為控制局部纖溶系統激活可能是減少術后出血量的重要途徑。止血藥物氨甲環酸其作用機制恰為干預血液纖溶系統[9]，以達到止血目的，符合這一觀點。在本結果中發現：對比不使用氨甲環酸的單純夾管組，在夾管前經引流管向關節腔注入氨甲環酸1g，可以明顯減少引流管開放后各時段引流量，患者術后血紅蛋白下降水平明顯低于單純夾管組，大多數病人無需術后輸血。這可能是由于氨甲環酸注入關節腔后在局部形成高濃度水平，有利于其與纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結合，通過占據纖溶酶原的相應位點，使其達到過飽和狀態，至其失去抗凝活性，避免手術部位已形成的血凝塊溶解，從而起到局部止血作用[10-11]。而且，由于氨甲環酸是通過抑制纖溶系統以達到止血的作用，因此并不促進新的血栓形成[11]。曾有國內學者對氨甲環酸的臨床研究做了大量分析，結果也證實使用氨甲環酸可以有效的減少總出血量、輸血量，但是并不會增加深靜脈血栓和下肢水腫等并發癥的發生率，具有較好的安全性[12]。

綜上，在全膝關節置換術后，通過引流管向關節腔注射氨甲環酸并輔助引流管夾管6小時的方法比單純引流管夾管方法，能減少術后出血量，可以有效降低術后輸血率。而且此種方法安全，簡便，并且不增加術后血栓性并發癥的發生率。