乙型肝炎合并肝臟肉瘤樣癌1例報告

沈才路 朱相宇 白靜慧（通訊作者）

（中國醫科大學腫瘤醫院 & 遼寧省腫瘤醫院 遼寧 沈陽 110000）

1.病例資料

患者，男，48歲，因“右上腹痛6月，加重2天”入院。患者無煙酒嗜好，既往“發現乙型肝炎病原學陽性病史6年”，未規律抗病毒治療。6月前患者出現右上腹痛，間斷發作，未予以重視。2天前右上腹疼痛癥狀加重，于當地醫院行腹部CT檢查示：肝右葉占位性病變，周邊多發結節，考慮原發性肝癌、多發種植性轉移。入院查體示：急性面容，腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音（-）。實驗室檢查：血尿便、腎功、離子、凝血功能均正常；肝功：谷丙轉氨酶：46.2U/L↑，谷草轉氨酶：56.3U/L↑；巖藻糖苷酶：36.00U/L（正常值：0～40U/L），甲胎蛋白：3.03ng/ml（正常值：0.0～20.0ng/ml），癌胚抗原：1.38ng/ml（正常值：0.0～15.0ng/ml），CA19-9：15.34U/ml（正常值：0.0～37.0U/ml）；乙肝系列：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗原（+），乙肝e抗體（-），乙肝核心抗體（+）；丙肝病毒抗體（-）。入院第二天患者突發右上腹劇烈疼痛，考慮肝癌破裂可能性大，行急診手術，術中見：①腹腔重度粘連，腹壁及膈肌多個腫瘤，考慮肝癌種植性轉移。②肝S4段見一5×6cm大小腫物，重度肝硬化，網膜上多發米粒樣種植性轉移結節。行肝癌、腹壁腫物、網膜腫物、膈肌腫物及膽囊切除術。術后病理結果回報：肝臟腫物符合肉瘤樣癌，周圍伴肝硬化改變。腹壁、大網膜、肝圓韌帶及膈肌見瘤組織，呈肉瘤樣改變。（圖1）。術后2個月隨訪，復查腹部超聲示：右下腹見大小約5.3x3.7cm低回聲區，形態不規則，邊界不清晰，內見少許血流信號（圖2）。完善肝臟增強CT，示術后區外緣見多發軟組織密度結節及腫塊影，增強動脈期及門脈期均呈不均勻環形強化（圖3）。考慮患者腫瘤復發，患者于外院行自體DC-CIK細胞回輸治療一次，效果不佳。電話隨訪患者于術后4個月死亡。

圖1 HE染色：肝臟肉瘤樣癌（x200）

圖2 患者術后腹部彩超

圖3 患者術后肝臟CT

2.討論

肝肉瘤樣癌是一種少見類型的肝惡性腫瘤，其惡性程度高，預后差，好發于中老年男性患者[1]。目前病因尚不明確，可能與肝炎病毒感染、肝癌動脈栓塞化療、射頻消融治療等有關。本病無特異性臨床表現，與原發性肝癌癥狀相似，多表現腹痛、腹脹等消化系統癥狀[2]。與文獻報道類似，本例為中年男性患者，其首發癥狀表現為右上腹疼痛，既往有乙肝病毒感染史，乙肝大三陽，患者初診時已存在廣泛轉移，疾病進展迅速，體現了SHC惡性程度高。

研究[3]認為CT對診斷肝肉瘤樣癌具有重要的臨床價值，CT上可表現為：①腫瘤體積一般較大，以團塊狀多見，邊界較清。②平掃呈囊實性混雜的低密度，中央區可見更低密度區；增強掃描動脈期可見周邊多呈明顯不均勻環形強化，中心多為無強化壞死區。有學者[4]指出肝肉瘤樣癌好發于肝右葉，且多為單發病灶。本例病灶的CT表現與上述研究所述類似，肝周腫塊中央區見壞死低密度，增強后呈環形不均勻強化，較為典型。相反，本例患者血清腫瘤標記物甲胎蛋白等水平均正常，提示常規肝癌腫標可能對診斷肝肉瘤樣癌價值較小。盡管肝肉瘤樣癌具有較為典型的影像學表現，僅靠影像學尚無法準確診斷SHC。目前，組織病理學檢查是診斷本病的金標準[5]。

目前肝肉瘤樣癌尚無標準治療方案，手術是首選治療方式，對于有手術機會的患者，盡可能行根治性手術切除[6]。由于腫瘤侵襲性強，分化差，是否需要接受輔助放化療以降低復發轉移風險、改善患者預后，應當進行深入探討。本例患者因發現時已屬疾病晚期，因腫瘤破裂進行姑息手術，術后2個月疾病復發，術后4個月死亡，預后很差。目前對于無手術指征的肝肉瘤樣癌患者，可行肝動脈化療栓塞術結合射頻消融等綜合治療，對于術后復發轉移患者，放化療為主要治療方法[7]，但療效均不明確。近年來，隨著發病機制在細胞、分子水平的深入研究，腫瘤治療已經進入分子靶向藥物時代。索拉非尼是一種具有雙重抗腫瘤作用的分子靶向藥物，已批準用于治療無法手術或發生遠處轉移肝細胞癌，另外，其他一些新型靶向藥物治療晚期肝細胞癌獲得良好療效的病例正逐漸被報道，然而尚不清楚包括索拉菲尼在內的分子靶向藥物對晚期肝肉瘤樣癌治療的有效率，未來需要臨床工作者進行研究。

綜上，由于肝肉瘤樣癌預后差，早發現，早行手術治療是治療的關鍵，同時因復發率高，需要進一步探討術后輔助治療。此外，乙肝患者需要積極接受抗病毒治療，以減緩肝硬化程度，降低發生肝惡性腫瘤風險，并做好定期全面隨訪。