大隱靜脈曲張高位結扎前后注射聚多卡醇硬化劑安全性對比觀察

邵聞沖 范魯峰 武涵 焦陽 孫念峰（通訊作者）

（山東大學齊魯醫院<青島>普通外科 山東 青島 266000）

大隱靜脈曲張是最為常見的血管外科疾病。可表現出下肢腫脹、乏力、麻木、疼痛等臨床表現，且合并靜脈炎、血栓、潰瘍等并發癥[1]，會嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。目前手術依然是治療大隱靜脈曲張最佳的治療措施，包括高位結扎、主干剝脫、分段剝脫、腔內激光或射頻、電凝及硬化劑等治療。腔內激光或射頻聯合泡沫硬化劑注射是目前主流的微創治療方式之一[2-3]。為降低靜脈曲張術后復發率同時腹股溝小切口行大隱靜脈高位結扎，主干激光閉合曲張靜脈配合注射聚多卡醇泡沫硬化劑。本文對500例大隱靜脈曲張患者在高位結扎前與結扎后注射聚多卡醇兩組患者安全性進行對比，總結報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月—2019年3月收治接受手術的大隱靜脈曲張患者500例，排除心腦血管疾病、惡性腫瘤、深靜脈血栓及髂靜脈壓迫綜合征等。其中男性279例，女性221例。年齡22歲～80歲，平均年齡57.09±12.71歲；病程2～50年，平均病程26.72±11.80年。所有入院患者分為兩組：240例行大隱靜脈高位結扎前注射聚多卡醇泡沫硬化劑（A組）；260例行大隱靜脈高位結扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑（B組）；兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

選取患者均實施連續硬膜外麻醉，A組2位醫師于腹股溝區行2～3cm小切口，充分游離大隱靜脈，結扎屬支，1位醫師在小腿部靜脈曲張標記處注入聚多卡醇泡沫硬化劑（60mg），然后雙重高位結扎大隱靜脈。B組2位醫師于腹股溝區行2～3cm小切口，充分游離大隱靜脈，結扎屬支，并對大隱靜脈主干近端進行雙重結扎，結扎后1位醫師在小腿部靜脈曲張標記處直視下或超聲下注射聚多卡醇泡沫硬化劑（60mg）。同時2組中激光光纖閉合大隱靜脈主干，極重度曲張靜脈（直徑＞8mm）配合點式剝脫，將曲張靜脈取出。手術結束后，對切口進行縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理及隨訪

術后患肢抬高，6小時鼓勵患者下床活動，并常規給予抗凝、活血、消腫等治療。囑患者術后穿彈力襪至少6個月，術后門診或電話隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗：P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者一般情況及術后治療總有效率、術中出血及術后恢復時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。A組靜脈血栓栓塞癥5例，腹股溝區出血3例，并發癥總人數8例；B組靜脈血栓栓塞癥2例，腹股溝區出血0例，并發癥總人數2例。兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別性別（n）病程（年）年齡（歲）男女A組13210827.79±11.5359.15±11.70 B組13712324.68±12.9057.90±13.26 P＞0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組圍手術期指標對比

表3 兩組手術并發癥發生情況對比（例）

3.討論

下肢靜脈曲張作為臨床常見病，有多種治療方法，如剝脫器剝脫、激光閉合、射頻閉合及硬化劑治療等。而硬化劑可以和多種方式聯合治療，給患者達到理想治療效果。

聚多卡醇泡沫硬化劑是近年來備受關注的微創治療方法，第二屆歐洲泡沫硬化劑專家共識指出，泡沫硬化劑治療的應用普及，使之成為微創治療靜脈曲張的方法，其安全性、有效性已經得到世界范圍的認可[4]。它以泡沫形式在血管內擴展，通過化學作用引起靜脈內皮損傷、靜脈痙攣及血栓形成，使曲張靜脈內膜無菌性炎癥導致其纖維改變及閉塞[5]。常見并發癥有毛細血管擴張，血栓性淺靜脈炎及咳嗽胸悶，咳嗽胸悶可能是泡沫進入深靜脈循環的栓塞反應。少見的并發癥會出現短暫性視覺障礙、深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞等[6]。

靜脈曲張患者圍手術期容易出現深靜脈血栓等并發癥，嚴重會引起肺栓塞，而過量的泡沫也會增加深靜脈血栓形成的發生率[7]，我們術中觀察到A組有部分泡沫硬化劑由股隱點流入深靜脈，在臨床觀察中，雖然少量的泡沫硬化劑未引起嚴重并發癥出現，但部分硬化劑會通過股隱匯合、穿通支靜脈等各種途徑流入深靜脈，從而增加了肺栓塞或深靜脈血栓的風險。建議應在大隱靜脈高位結扎后再注射聚多卡醇，以減少硬化劑進入深靜脈的劑量，從而降低深靜脈血栓及肺栓塞的發生。同時結扎前注射聚多卡醇，部分泡沫硬化劑蔓延至股隱點，導致靜脈內膜受損，容易導致高位結扎操作過程中靜脈管壁易破損引起出血等嚴重并發癥。

近年來泡沫硬化劑廣泛應用于下肢靜脈曲張的治療，通過相關臨床觀察證實泡沫硬化劑是安全有效的，血栓栓塞癥也是少見并發癥，但因泡沫硬化劑對血管產生有效作用，少部分硬化劑會隨穿通支及股隱點進入深靜脈，如果遇到患者有高凝狀態、手術的創傷再加上硬化劑導致血管內膜損傷，在大量患者的前提條件下，不可避免會出現下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等嚴重并發癥，嚴重時會有危及生命可能。所以在臨床中泡沫硬化劑的使用需引起我們的高度重視。注射硬化劑時需精確注射，盡可能在超聲引導下注射，并局部壓迫，促進靜脈血管閉合。注射硬化劑之后，給予患者足部屈曲來驅除深靜脈血栓的泡沫[8]。真正有效預防嚴重并發癥出現，還應規范聚多卡醇硬化劑的管理，泡沫配制原則建議聚多卡醇液體和空氣的推薦比例為1:4[9]。常規情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml，個人每次用量不能超過20ml[5]。如果范圍廣泛，建議分期治療。同時在高位結扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑，能減少其進入深靜脈的劑量，減少血栓發生風險。

泡沫硬化劑是現階段下肢靜脈曲張微創治療的方法之一，具有操作簡單、起效迅速、康復快、并發癥少、費用低等特點[10]。但注射硬化劑損傷靜脈內皮，血栓將會在血管腔內形成或層積，由于血小板和凝血途徑的激活可導致血栓形成，血栓形成是可以預見的，最終會有下肢深靜脈血栓、肺栓塞、血管壁損傷出血等較嚴重并發癥出現，給患者圍手術期帶來安全隱患。在注射泡沫硬化劑前高位結扎大隱靜脈主干，能有效減少泡沫硬化劑進入深靜脈的劑量。同時硬化劑導致靜脈受損，引起靜脈壁變薄變脆，當泡沫硬化劑蔓延至股隱交匯，導致手術操作過程中靜脈損傷出血風險增大。

綜上，在高位結扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑是更為安全的方式，值得臨床應用。