負壓組合式輸尿管鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石≥2cm的效果分析

鮑廣兵 胡傳明 張家平 張偉昌 李賀洋 王斌

（霍邱縣第二人民醫院泌尿外科 安徽 六安 237400）

隨著醫學技術的發展，泌尿系結石的治療也趨向微創化。負壓組合式輸尿管鏡下鈥激光碎石術自應用于上尿路結石的治療，取得了較好的效果[1]。我院2015年1月—2017年7月采用負壓組合式輸尿管鏡聯合輸尿管軟鏡治療上尿路結石（結石直徑≥2cm），療效確切，現將相關資料報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我們將結石直徑≥2cm的輸尿管上端結石或腎結石（包括腎盂、腎上盞、腎中盞結石）納入研究對象，選取霍邱縣第二人民醫院2015年1月—2017年7月期間收治患者的臨床資料，共入選100例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

本組100例，男62例，女38例，年齡23～79歲，平均（51.4±7.1）歲，結石直徑大小（3.5±1.3）cm，結石最大者5cm，其中輸尿管上端結石52例，腎盂結石33例，腎上盞7例、腎中盞結石5例，多發結石3例。

對以下情況則不納入本研究：結石直徑＞5cm、腎下盞結石、復雜型腎結石如鹿角型腎結石等；泌尿系統存在解剖異常畸形者；不能控制的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全等無法耐受手術者；未控制的泌尿道感染；嚴重髖關節畸形等致截石位困難者。

所有患者術前均行常規檢查術前評估，排除手術禁忌癥，術前控制感染，糾正心肺功能，術前泌尿系彩超，KUB+IVU或CT評估結石位置和大小，腎積水程度；術前預防性應用抗生素；術后隨訪1個月，評估結石清除率及術后并發癥。我們將殘留結石最大徑≤3mm且無無臨床癥狀定義。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉，患者截石位，頭低30°、健側低斜30°，采用F12組合式標準鏡直視下經尿道進入輸尿管至結石處，退出標準鏡，留置外鞘建立輸尿管硬通道，F4.5/6.5碩通組合式碎石鏡由輸尿管硬通道內置入，然后經碎石鏡的操作通道置入鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機（科瑞達HANS-H65），一般采用300μm。硬性外鞘的末端通過專用的負壓控制器和吸引器相連，負壓吸引力維持在10KP，灌注泵壓力維持在60～80mmHg，鈥激光功率8～30W，術中手助患腎抬高，碎石同時可通過負壓吸引裝置清除結石粉末，直至結石完全清除。若術中結石逃逸至腎內碩通硬鏡無法達到的位置，通過輸尿管硬通道內置入德國wolf輸尿管軟鏡進行碎石。碎石完成后，使用輸尿管軟鏡探查腎上盞、中盞、下盞及腎盂，若發現較大結石碎片，可聯合鈥激光碎石，提高結石清除率。若術中發現輸尿管狹窄等無法進鏡者可先使用高壓球囊進行擴張，若仍無法入鏡者，則留置F5雙J管，2周后來院二期手術，或中轉開放手術或者其他微創治療如PCNL等。

所用患者均留置F5雙J管，16F導尿管，術后6小時拔出導尿管，一個月膀胱鏡下拔出雙J管。術后隨訪一個月，復查KUB評估清石率和術后并發癥等，明顯結石殘留者二期手術。

1.3 觀察指標

（1）SFR：術后第一天和術后一個月復查KUB，評估SFR。（2）一期手術成功率。（3）手術時間和住院天數。（4）術后并發癥：術后發熱，膿毒血癥，嚴重的血尿。（5）手術前后血紅蛋白和血肌酐變化：術前及術后查血常規評估血紅蛋白下降情況及血肌酐變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2.結果

所有患者均手術成功，無一例中轉開放手術或PCNL。7例因輸尿管嚴重狹窄無法進境，成功留置雙J管，2周后來院二期成功碎石，一期進鏡成功率達93%（93/100），二期成功率100%。15例碎石過程中出現結石逃逸，聯合輸尿管軟鏡成功碎石。平均手術時間58.3min（29～122min），平均住院時間1.75d（2～5d），術前平均血紅蛋白129.6g/L較術后125.3g/L無統計學意義，血肌酐由術前115.3μmol/L上升到術后的118.0μmol/L，統計學分析無顯著的差異，見表。術中未出現大出血，輸尿管撕脫及穿孔等嚴重并發癥，術后并發癥主要包括血尿，發熱7%（7/100），無一例發生尿膿毒血癥、急性腎功能衰竭、大出血、尿外滲等嚴重并發癥。術后第一天SFR為87%，術后一個月SFR為98%。

表 術前術后相關指標比較（±s）

表 術前術后相關指標比較（±s）

指標術前術后tP血紅蛋白（g/L）129.6±16.5125.3±15.31.8520.066血肌酐（μmol/L）115.3±72.5118.0±73.31.1180.265

3.討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病及多發病，目前治療方式逐漸被微創外科所替代，主要包括體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腔內碎石如輸尿管鏡碎石術及腹腔鏡切開取石術，上尿路結石，尤其是直徑≥2cm的大結石，PCNL是國內外公認的首選術式[2]。微經皮腎鏡碎石術（mini-percutaneous nephrolithomy，MPCNL）及超微經皮腎鏡碎石術（supermini-percutaneous nephrolithomy，SMP）是在標準通道的基礎上減小通道大小以減少手術相關并發癥如穿刺致腎臟及周圍組織損傷、術中及術后大出血。曾國華等[3]利用外徑為7F、工作通道為3.3F超細腎鏡，并借助負壓吸引裝置，聯合鈥激光碎石，使得手術相關并發癥明顯減少。盡管PCNL不斷改進和完善，但仍存在致命缺陷，因此泌尿外科醫生尋找更微創的術式治療大體積上尿路結石。

本研究負壓組合式輸尿管鏡最佳適應癥為輸尿管上端結石和腎盂結石，對于腎中盞或上盞也能很好的效果，但對著下盞，鑒于輸尿管硬鏡本身的限制，必須聯合輸尿管軟鏡碎石，本研究15例硬鏡碎石過程中出現結石逃逸，此時，不必從新建立通道，可直接通過硬通道置入輸尿管軟鏡，聯合200μm鈥激光碎石。術中通過調整體位如頭低30°、健側低斜30°，手助抬高患腎，可提高結石負壓組合式輸尿管鏡清除率。

綜上所述，負壓組合式輸尿管硬鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石安全有效，可替代部分PCNL及減少輸尿管軟鏡的使用次數，其結石排凈率高、手術并發癥低，但因本組病例較少，仍需更多的數據支持及更多的臨床研究。