HCG日血清孕酮和孕酮與雌二醇比值對早卵泡期長效長方案活產率的影響

張俊韋，管一春

(鄭州大學第三附屬醫院生殖中心，鄭州 450052)

早卵泡期長效長方案在全球應用越來越廣泛，可顯著提高卵巢儲備良好患者的新鮮周期移植率、優質胚胎數以及累計活產率[1-2]，所以優化其新鮮周期移植的活產率是非常必要的。而多年來，控制性超促排卵(COH)過程中血清孕酮(P)水平升高是否影響體外受精(IVF)或卵胞漿內單精子注射(ICSI)活產率的問題一直存在爭議。一些研究表明，血清P水平在排卵前升高顯著降低IVF/ICSI的臨床妊娠率[3-4]。然而，也有研究表明晚卵泡期P水平升高與臨床結局之間無明顯相關性[5-6]。許多研究通過測定人絨毛膜促性腺激素(HCG)給藥當天血清P水平，探討血清P對臨床結局的影響，存在爭議的最主要原因在于不同的研究中使用的血清P水平的閾值不同，其范圍波動在0.8～2.0 ng/ml(2.5～6.3 nmol/L)之間[3，5-7]，且測定方法存在差異。也有研究指出，COH期間患者血清P水平與卵巢反應有關，并且隨著卵泡數量和雌二醇(E2)水平的升高而升高[8]。所以，P/E2比單一的P水平對妊娠結局可能更具預測價值[9-10]，但其與妊娠結局的相關性仍存在爭議[8，11-13]。因此，本研究主要探討不同人群中HCG日P、P/E2對早卵泡期長效長方案新鮮周期移植活產率的影響。

材料與方法

一、研究對象

回顧性隊列分析2015年10月至2018年6月在鄭州大學第三附屬醫院生殖中心行新鮮胚胎移植周期的臨床資料，均采用早卵泡期長效長方案促排卵，共納入3 987個周期。納入標準：(1)女方年齡<40歲；(2)基礎FSH<10 U/L；(3)基礎抗苗勒管激素(AMH)>1 ng/ml；(4)基礎竇卵泡數(AFC)>5個。排除標準：(1)存在子宮畸形、子宮內膜異位癥、腺肌癥等；(2)數據不全的周期。參照卵巢低反應(POR)《人類輔助生殖技術臨床關鍵數據質控專家共識》[14]，根據卵巢反應不同，分為卵巢正常反應人群(2 350個周期，正常反應組)和卵巢高反應人群(1 637個周期，高反應組)。每組內又根據HCG日血清P和P/E2區分亞組，通過受試者工作特征曲線(ROC)選取最佳截斷值，將正常反應組分為P<1.36 ng/ml(4.31 nmol/L)組，P≥1.36 ng/ml組，P/E2<0.48 組，P/E2≥0.48 組；高反應組分為P<1.48 ng/ml(4.69 nmol/L)組，P≥1.48 ng/ml組，P/E2<0.42組，P/E2≥0.42組。

二、研究方法

采用本中心常規早卵泡期長效長方案促排卵，于月經周期第2～4天給予長效GnRH-a(達菲林，益普生，法國)3.75 mg降調節，達到垂體降調節標準(LH<5 U/L，E2<183 pmol/L，內膜厚度<5 mm，無卵巢功能性囊腫)時，給予促性腺激素(Gn)促排卵(75～300 U/d)，在用藥過程中根據卵巢反應性及激素水平調整Gn用量。當至少1枚主導卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥18 mm時，停用Gn，采用羅氏電化學免疫發光法測血清E2和P水平(根據制造商的說明進行質控，各試劑盒變異系數小于10%)，行HCG(珠海麗珠集團)扳機。扳機后34～36 h行陰道超聲監測下取卵術，取卵術后給予常規黃體支持。根據患者情況，行常規IVF或ICSI。受精后第3日或第5日進行新鮮卵裂期胚胎或囊胚移植。

本研究主要觀察指標為活產率，活產定義為妊娠滿28周并分娩的活產嬰兒，活產率為活產周期數與移植周期數的比值

三、統計學方法

結果

一、不同人群基礎數據描述

1.兩組一般資料比較：納入研究的3 987例患者中，正常反應組和高反應組的一般資料比較，高反應組的年齡顯著小于正常反應組，AMH及AFC則顯著高于正常反應組(P均<0.05)；兩組間的體重指數(BMI)、AMH比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組實驗室指標比較：高反應組的Gn總量顯著低于正常反應組，HCG日E2水平、獲卵數、移植取消率顯著高于正常反應組(P均<0.05)；兩組間Gn天數、Gn啟動日各激素水平、移植胚胎數、可利用胚胎率、優質胚胎率等指標比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 正常反應組和高反應組一般資料比較(-±s)

注：與正常反應組比較，*P<0.05

表2 正常反應組和高反應組促排卵實驗室指標比較[(-±s)，%]

注：與正常反應組比較，*P<0.05；E2、P法定單位分別為pmol/L、nmol/L，換算公式分別為(pg/ml)×3.66、(ng/ml)×3.17

3.兩組患者妊娠結局比較：高反應組的胚胎著床率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率、多胎率及活產率均顯著高于正常反應組(P均<0.05)；兩組間臨床妊娠率、異位妊娠率及早期流產率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

二、ROC曲線分析P、P/E2對活產率預測程度并計算截斷值

正常反應組中，P和P/E2的AUC分別為0.57和0.54，cut-off值分別為1.36和0.48。高反應組中，P和P/E2的AUC分別為0.55和0.53，cut-off值分別為1.48和0.42(表4)。

三、卡方檢驗分析不同P、P/E2對活產率的影響

正常反應組中，P≥1.36 ng/ml亞組的活產率顯著低于P<1.36 ng/ml組(48.1% vs.56.2%，χ2=12.97，P<0.01)，P/E2≥0.48亞組的活產率顯著低于P/E2<0.48組(49.6% vs.55.3%，χ2=5.91，P=0.02)；高反應組中，P≥1.48 ng/ml亞組的活產率顯著低于P<1.48 ng/ml組(54.0% vs.60.4%，χ2=3.97，P=0.04)，P/E2≥0.42亞組的活產率顯著低于P/E2<0.42組(51.2% vs.56.9%，χ2=4.07，P=0.03)(表5)。提示不同的P水平和P/E2比值對活產率產生一定影響。

表3 正常反應組和高反應組妊娠結局比較(%)

注：與正常反應組比較，*P<0.05

表4 正常反應組和高反應組的AUC及Cut-off值

表5 不同人群不同P、P/E2亞組的活產率(%)

注：與P<1.36 ng/ml 亞組比較，aP<0.05；與P/E2<0.48亞組比較，bP<0.05；與P<1.48 ng/ml亞組比較，cP<0.05；與P/E2<0.42亞組比較，dP<0.05

四、Logistic回歸分析P、P/E2與活產率的相關性

采用Logistic回歸矯正混雜因素，納入年齡(正常反應人群<35歲 vs.≥35歲，高反應人群<30歲vs.≥30歲)、不孕類型(原發性不孕 vs.繼發性不孕)、不孕因素(輸卵管因素vs.男方因素vs.其他)、不孕年限(年)、受精方式(IVF vs.ICSI)、Gn用量(<2 500 U vs.≥2 500 U)、HCG日子宮內膜厚度(<12 mm vs.≥12 mm)、移植胚胎類型(卵裂期胚胎 vs.囊胚)、移植胚胎數(1個 vs.2個)。經矯正混雜因素，在正常反應人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48是活產率的獨立危險因素(P：AOR=0.75，95%CI：0.62-0.91，P<0.01；P/E2：AOR=0.55，95%CI：0.39-0.78，P<0.01)；卵巢高反應人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42是活產率的獨立危險因素(P：AOR=0.78，95%CI：0.51-0.89，P=0.02；P/E2：AOR=0.79，95%CI：0.66-0.93，P=0.03)。除此之外，正常反應人群中，年齡≥35歲活產率低于年齡<35歲患者(P<0.01)。與卵裂期胚胎相比，移植囊胚活產率更高(正常反應人群：P<0.01；高反應人群：P=0.01)(表6)。

表6 Logistic回歸分析不同人群活產率的影響因素

討論

在GnRH-a降調節應用越來越廣泛的同時，有研究報道在部分人群中出現了HCG日血清P水平升高的現象，但P升高的界定值尚未達成一致，報道的發生率也不盡相同[4，9，15]。2012年，Xu等[7]的大型回顧性隊列研究根據卵巢反應不同分別界定了不同的HCG日血清P水平，卵巢低反應、正常反應和高反應患者血清P的界定值分別為1.5 ng/ml、1.75 ng/ml和2.25 ng/ml。Bosch等[4]和Van Vaerenbergh等[16]研究將HCG日P升高的界限設定為1.5 ng/ml，在臨床上應用較為廣泛。在COH周期中，血清P主要由優勢卵泡分泌，HCG日血清P的水平與卵泡數和血清E2密切相關[17-18]。所以，評估HCG日P/E2對活產率的預測作用更具意義。Elgindy[19]的一項前瞻性隊列研究表明，P/E2>0.55，新鮮周期卵裂期胚胎移植的活產率降低(AUC：0.66，靈敏度82.5%，特異度44%)，但并不影響囊胚移植的活產率。還有研究將P/E2>1作為界定值，P/E2>1時卵巢儲備低下患者的臨床妊娠率顯著降低[8，20]。Lai等[11]的回顧性隊列研究中，通過ROC曲線分析，評估了卵巢儲備正常的不孕患者HCG日P/E2與臨床妊娠率之間的關系，將P/E2的界定值設定為1.2，靈敏度為75.0%，特異性為32.0%，AUC為0.53。相關研究大多集中于國外，且激素測定方法及人群存在差異，所以進一步探究HCG日P和P/E2對妊娠結局的影響是非常有必要的。在本研究中，排除卵巢儲備低下患者，僅采用早卵泡期長效長方案，根據卵巢儲備不同，分為卵巢反應正常和卵巢高反應組，采用ROC曲線分析cut-off值，二分類Logistic回歸矯正混雜因素，分析表明在卵巢反應正常人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48時，活產率明顯減低；在卵巢高反應人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42時，活產率明顯下降。為我國早卵泡期長效長方案中新鮮胚胎移植的臨床應用提供了思路與指導。

盡管許多臨床研究證實血清P水平的升高對臨床妊娠率和活產率存在負面影響，但其具體內分泌機制仍不明確。主要機制研究集中在升高的血清P對子宮內膜容受性以及對卵母細胞和胚胎質量的影響。有研究表明，血清P升高降低新鮮周期妊娠率，但并不影響凍融胚胎移植周期的妊娠率[21]。Chen等[22]研究表明，血清高P并不影響胚胎質量，且多數研究認為血清P水平升高對卵母細胞質量、受精率、胚胎質量沒有影響。2014年，Santos-Ribeiro等[23]的報道中不同的P水平(≤0.50 ng/ml，0.5～1.5 ng/ml和>1.5 ng/ml)之間的IVF受精率是相似的，再次證實HCG日血清P水平升高并不影響IVF受精率。根據胚胎種植理論，胚胎的種植存在特定種植窗，子宮內膜與胚胎發育不同步超過3 d妊娠率極低[24]。而血清P水平過早升高通過改變子宮內膜特定基因的表達，促使子宮內膜從分泌早期向分泌晚期轉化，影響子宮內膜容受性[25-26]。血清P水平的升高對子宮內膜基因表達譜具有特定的影響，研究表明不同的血清P水平，子宮內膜的基因表達是存在差異的，而特定基因的表達與胚胎粘附、著床過程以及免疫系統相關，從而影響新鮮周期的臨床妊娠率[16，26-27]。

綜上所述，在卵巢正常反應人群和卵巢高反應人群中P和P/E2升高是早卵泡期長效長方案新鮮胚胎移植活產率的獨立危險因素。在不同卵巢反應人群中，具體界定值不同。在臨床應用中，應根據不同人群，評估血清P和P/E2，當HCG日血清P、P/E2水平過高時，可考慮行全胚冷凍以提高活產率。