黃體期長效長方案中HCG扳機日最大卵泡直徑對妊娠結局的影響

游慧嫻，黃巧瑤，周小花，梁曉，馬天仲

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，湛江 524001)

輔助生殖技術(ART)是解決不孕不育的重要手段，促排卵為ART中的關鍵環(huán)節(jié)。在促排卵過程中需要通過注射HCG模擬生理性LH峰促進卵子成熟并排出第一極體，獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質卵母細胞，因此HCG注射的時機選擇尤為重要。目前大多數(shù)生殖中心都以卵泡直徑大小和卵泡個數(shù)作為HCG扳機日的指標，當少數(shù)卵泡達到一定直徑時即注射HCG，卵泡的直徑可以反映卵母細胞的發(fā)育潛能，卵泡的直徑和體積的大小與卵母細胞成熟率、正常受精率和優(yōu)質胚胎率正相關[1]。大部分研究提出，當≥2個[2]或3個[3]卵泡的平均直徑達到≥17 mm時，給予HCG扳機，但目前國內外尚無確定統(tǒng)一標準，為了更好地確認HCG扳機日時機，本研究回顧性探究本中心252例IVF/ICSI黃體期長效長方案HCG日最大卵泡直徑對妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院生殖中心2013年1月至2018年3月行IVF/ICSI黃體期長效長方案周期的患者進行回顧性隊列研究。

納入條件：女方年齡≤35歲，體重指數(shù)(BMI)18.50～23.99 kg/m2；不育因素包括盆腔及輸卵管因素、畸形精子癥、少弱精子癥、嚴重少弱精子癥；采用黃體期長效長方案促排卵。

排除標準：因各種原因取卵前取消周期者；資料不完整者；有ART禁忌癥，如未控制的高血壓、心臟病、可疑宮頸癌、子宮內膜癌、乳腺癌等、未明確診斷的陰道流血。

共納入252例患者。根據(jù)HCG日最大卵泡直徑分為3組：17 mm≤最大卵泡直徑≤19 mm(A組，104例)；19 mm<最大卵泡直徑≤21 mm(B組，107例)；最大卵泡直徑>21 mm(C組，41 例)。

二、診療回顧

1.促排卵方案：所有患者均采用黃體期長效長方案。在上一月經(jīng)周期排卵后5～7 d注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達必佳，凌輝醫(yī)藥，德國) 0.8～1.875 mg降調后14 d檢測性激素及B超，達降調節(jié)標準(卵泡直徑達5 mm左右；子宮內膜厚度≤5 mm； 血清E2<183 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L)后，以150～225 U/d 促性腺激素(普麗康，默沙東，美國；或果納芬，默克，德國；或麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)啟動促排卵。當促排卵達到一定程度，注射HCG 5 000～10 000 U(珠海麗珠醫(yī)藥)，注射后35～37 h后取卵。取卵后根據(jù)具體情況進行IVF/ICSI，同時進行黃體支持(黃體酮針，浙江仙琚制藥)。

2.胚胎移植：(1)新鮮周期移植：取卵后第3天移植≤3個卵裂期胚胎；取卵后第5天移植≤2個囊胚，進行黃體支持。(2)凍融周期移植：因各種因素行全胚冷凍者，選取適合時機進行內膜準備及內膜轉化進行胚胎移植。新鮮周期和凍融周期移植后繼續(xù)進行黃體支持(黃體酮針，浙江仙琚制藥)。

3.隨訪：移植后14 d抽血測β-HCG確定是否妊娠，移植5周后B超下見胎心搏動為臨床妊娠。孕周<12周為早期流產(chǎn)，孕周≥12周且<28周為晚期流產(chǎn)；孕周≥28周且<37周生產(chǎn)者為早產(chǎn)，孕周≥37周生產(chǎn)者為足月產(chǎn)。

三、觀察指標

一般基礎資料(女方年齡、不孕年限、BMI、基礎性激素水平、竇卵泡數(shù))；促排卵治療數(shù)據(jù)：胚胎實驗室數(shù)據(jù)(包括受精及胚胎培養(yǎng))；胚胎移植及妊娠結局。

四、統(tǒng)計學方法

結果

一、患者一般資料

共納入252例患者，其中新鮮周期移植168例，凍融周期移植84例。根據(jù)HCG日最大卵泡直徑分為3組：17 mm≤最大卵泡直徑≤19 mm (A組，104例)；19 mm<最大卵泡直徑≤21 mm (B組，107例)；最大卵泡直徑>21 mm(C組，41 例)。

三組患者間女方年齡、不孕年限、基礎激素水平(FSH、E2、P、PRL、T)、竇卵泡數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組BMI顯著低于B、C組(P<0.05)(表1)；基礎LH 水平B組顯著大于C組(P<0.05)，但協(xié)方差分析顯示，BMI對Gn天數(shù)，BMI、基礎LH水平對最終的臨床妊娠率無顯著影響(P>0.05)。

二、促排卵治療數(shù)據(jù)

C組Gn總天數(shù)、Gn總量顯著高于A、B組(P<0.05)；A組HCG日≥16 mm卵泡比例顯著低于B、C組(P<0.05)；而三組間Gn啟動日激素水平、HCG日激素水平、HCG日內膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般資料比較(-±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表2 患者促排卵治療數(shù)據(jù)[(-±s)，%]

注：與其它兩組比較，*P<0.05；HCG日≥16 mm卵泡比例為HCG日(≥16 mm卵泡數(shù)/≥12 mm卵泡數(shù))

三、受精、胚胎培養(yǎng)結局

受精數(shù)、2PN數(shù)、2PN率、2PN卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、培養(yǎng)囊胚數(shù)、囊胚形成數(shù)、囊胚形成率均為A組>B組>C組，且A組顯著高于C組(P<0.05)；2PN卵裂率C組>A組>B組，且C組顯著高于B組(P<0.05)(表3)。

四、胚胎移植及妊娠結局

1.總體結局：所有首次移植周期(鮮胚移植+凍融胚胎移植)的移植胚胎數(shù)A組顯著小于B、C組(P<0.05)，而臨床妊娠率C組顯著高于A、B組(P<0.05)；三組間流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、足月產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

2.不同移植方案：鮮胚移植周期移植胚胎數(shù)C組顯著大于B組(P<0.05)，臨床妊娠率C組顯著高于A、B組(P<0.05)；凍融移植周期移植胚胎數(shù)C組顯著大于A、B組(P<0.05)，而組間臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；不同移植方案各組間流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表5)。

表3 各組受精及胚胎培養(yǎng)結局比較[(-±s)，%]

注：與C組比較，*P<0.05

表4 各組患者所有首次移植周期的胚胎移植及妊娠結局比較 [(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表5 各組患者不同移植方案的胚胎移植及妊娠結局比較 [(-±s)，%]

注：與B組比較，*P<0.05；與其他兩組比較，#P<0.05

討論

HCG扳機日作為ART中的關鍵環(huán)節(jié)，適合的扳機時機對于ART最終的妊娠結局來說是至關重要的。目前主要是根據(jù)卵泡直徑大小、激素水平、子宮內膜厚度等。

就如前面所述目前對于HCG扳機日最大卵泡直徑尚無統(tǒng)一標準。因為國內外政策的不同，國外以拮抗劑方案居多，以融凍周期移植為主，有研究表明近年來在≥40歲的女性凍融周期在美國的使用明顯增多[4]，國外的研究認為對拮抗劑方案而言在2個卵泡≥18 mm基礎上延遲扳機時機，沒有改善妊娠結局的同時還增加成本[5]。也有研究表明拮抗劑方案當HCG日扳機選在卵泡直徑12～19 mm時可以獲得更多的成熟卵泡[6]。國內研究表明當大卵泡(>20 mm)占成熟卵泡(≥14 mm)達到高比例(>30%)時臨床妊娠率明顯低于低(<10%)、中(10%～30%)比例組，認為大卵泡占的比例過高會影響卵母細胞的發(fā)育潛能，可能對妊娠結局產(chǎn)生不良影響[7]。也有研究表明最大卵泡直徑大于21 mm并兼顧其他直徑的卵泡比例情況下，能維持穩(wěn)定的高妊娠率[8]。本研究中HCG扳機日最大卵泡直徑>21 mm時，新鮮移植周期中臨床妊娠率是最高的，與其結果是類似的。同時也可以從本研究中發(fā)現(xiàn)HCG日最大卵泡直徑為≥17 mm且≤19 mm時，臨床妊娠率也較高，同時能夠獲得較多的2PN數(shù)、2PN率、2PN卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)、胚胎儲備較多，說明在卵泡直徑為≥17 mm且≤19 mm時胚胎有較好的發(fā)育潛能。但最后的臨床妊娠率在>21 mm時最高，可能的原因是子宮內膜容受性問題。

眾所周知，胚胎質量與子宮內膜容受性是影響IVF-ET結局的兩個重要因素。子宮內膜容受性是指母體子宮內膜特定時間內接受胚胎種植的能力[9]。在自然周期中，子宮對胚泡種植的接受期時間很短，通常為排卵后6～8 d。子宮內膜容受性的建立需要多種因素參與，尤其是受到卵巢分泌的性激素的影響，在激素周期性分泌的宏觀調控下，子宮內膜局部周期性表達容受性相關分子，從而影響胚泡的植入[10]。關于子宮內膜容受性的問題，最直觀的就是B超下觀察子宮內膜，有研究表明當子宮內膜厚度<8 mm時，對妊娠結局會產(chǎn)生不良影響[11]，也有研究認為當子宮內膜厚度<7 mm時對妊娠結局產(chǎn)生不良影響，而在子宮內膜厚度≥11 mm甚至更厚時能獲得較好的妊娠率和活產(chǎn)率[12]。目前對于子宮內膜更進一步檢查就是子宮內膜活檢，目前研究較多的分子有微小RNA[13-14]、胞飲突[15]、整合素ανβ3[16]等等，但由于子宮內膜活檢為有創(chuàng)性操作，使用受到限制。總而言之，太早或太晚都不利于胚胎的植入，有研究表明當胚胎-子宮內膜發(fā)育不同步超過3 d(±1.5 d)時，著床率顯著降低[17]。從本研究的結果中可以看出，Gn總天數(shù)C組多于A組，與A組相比增加了約1.2～1.4 d，新鮮周期中著床率B21 mm時扳機，有可能讓胚胎發(fā)育和子宮內膜發(fā)育較為同步。

在實際的臨床工作中，使用GnRH-a降調后促排卵，是為了讓多個卵泡同步生長起，但有時候卵泡發(fā)育不同步，如個別卵泡達到>18 mm，但仍有很多小卵泡尚未完全成熟，此時臨床醫(yī)師需決定扳機時機，是根據(jù)最大卵泡直徑進行扳機，還是繼續(xù)使用Gn；本研究中的結論支持繼續(xù)使用Gn，使大部分卵泡生長起來，即最大卵泡直徑大于21 mm，也能獲得較高的妊娠率。

綜上所述， 黃體期長效長方案中HCG扳機日最大卵泡直徑大于21 mm時，在新鮮周期能獲得最高的臨床妊娠率但冷凍儲存胚胎較少，而在17～19 mm時，有較高妊娠率的同時也能獲得較多的冷凍儲存胚胎數(shù)。但同時要注意避免OHSS的發(fā)生。本研究樣本量較小，亦未檢測子宮內膜容受性相關指標，后續(xù)期待多中心、大樣本來研究證實。