眶隔脂肪游離移植填充眶下緣凹陷在下瞼整形術中的應用

李衛華　楊天赤

[摘要]目的：探討眶隔脂肪游離移植填充眶下緣凹陷應用于下瞼整形術中的有效性和可行性。方法：對2016年1月-2018年1月筆者醫院收治的36例下瞼松弛患者進行回顧性研究，均為淚溝和眶顴溝明顯的患者，采用常規皮膚入路行下瞼松弛矯正術，術中將內、中、外三團眶隔脂肪切除后，游離移植于眶下緣凹陷區域，并用5-0 PDS線牽引固定到皮膚外。對患者的術后效果，患者滿意度和手術并發癥情況進行評價。結果：所有患者術后切口愈合良好，無一例發生術區感染。5例患者（13.9%）術后早期發生輕度下瞼退縮，8例（22.2%）早期眶下緣可觸及硬結，上述兩種并發癥經局部熱敷、按摩后于3個月以內消失。術后6個月共有28例患者來院復診，患者滿意度平均評分為3.3分，總體評價為滿意。結論：對于眶下緣萎縮，淚溝和眶顴溝明顯的患者，在下瞼整形術中，采用眶隔脂肪游離移植填充可以有效矯正眶下緣凹陷，使淚溝和眶顴溝不明顯，效果穩定滿意。

[關鍵詞]下瞼整形術;下瞼松弛;眶隔脂肪;脂肪游離移植;淚溝;眶顴溝;下瞼退縮

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0041-03

Abstract： Objective? To explore the effect and feasibility of the orbital fat free transposition to treat infraorbital depression in the lower blepheroplasty. Methods? Thirty-six patients with loewer eyelid laxity and tear trough/orbitalmalar sulcus deformity in the authors hospital from January 2016 to January 2018 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepheroplasty， the orbital fats were dissected directly and transposed to the depression inferior to the orbital rim. The free orbital fat grafts were fastened with 5-0 PDS suture， penetrated through the skin and fixed with sterile 3M tape. The post-operative effect， patient satisfaction and complications were evaluated. Results? All the patient wounds healed uneventfully. No infection occurred. The slight lower lid retraction was seen in 5 patients（13.9%） and the nodules were touched below the inferior orbital rim in 8 patients（22.2%） at the early stage of the post-operation. After massaging and heat compressing， the lower lid retraction and touching nodules disappeared spontaneously. At the consultation 6 months after operation， the mean point of the patients satisfying score was 3.3. The results of surgery were excellent. Conclusion? The transposition of free orbital fat graft could correct the infraorbital depression effectively. When combined with the lower blepheroplasty， the results of the surgery were excellent.

Key words： lower blepheroplasty; lower eyelid laxity; orbital fat; free fat graft; tear trough; orbitalmalar sulcus; eyelid retraction

隨著年齡增長，人的下瞼會出現組織松弛下垂、眶隔脂肪突出、眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝逐漸明顯[1]。傳統的下瞼整形術可以將松弛的下瞼組織切除收緊，并切除眶隔脂肪，對于單純的組織松弛下垂及脂肪突出效果良好。對于眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝明顯的患者，通過傳統的下瞼整形術無法得到矯正。Harma[2-3]于1995年提出眶隔脂肪重置技術，將眶隔脂肪釋放后，平鋪到眶下緣來填充眶下緣凹陷，取得了滿意效果。但眶隔脂肪釋放技術由于眶隔脂肪向眶下緣下移動幅度有限，對于較為嚴重的眶下緣凹陷，淚溝、眶顴溝距離眶下緣較遠的患者有時往往矯正不滿意[4-5]。筆者在下瞼整形術中，對于眶下緣凹陷嚴重，淚溝、眶顴溝距離眶下緣較遠的患者，將凸出的眶隔脂肪切除后，游離移植于眶下緣凹陷處，以矯正明顯的淚溝和眶顴溝，取得了滿意的效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2016年1月-2018年1月共142例患者在筆者醫院接受了下瞼整形術，其中36例眶下緣凹陷嚴重的患者手術中對眶隔脂肪進行切除后，游離移植到眶下緣凹陷處。其中男17例，女19例，平均年齡54.8歲（42～66歲）。所有患者均為第一次行下瞼整形術，其中12例同時施行了上瞼整形術，8例同時施行了中面部自體脂肪填充術和上瞼整形術，2例同時施行了中面部提升術，4例同時施行了中面部提升術和上瞼整形術。所有入選患者均存在下瞼松弛，嚴重的眶下緣凹陷，淚溝、眶顴溝明顯。

1.2 手術方法：患者取坐立位，用美藍標記出眶下緣凹陷范圍，尤其需重點標出最凹陷處（見圖1）。患者取平臥位，面部用75%酒精消毒，常規鋪無菌巾單。在下瞼距睫毛根部1mm設計手術切口線。手術均采用局部浸潤麻醉，麻醉藥為2%利多卡因+1：100 000腎上腺素，每只眼麻醉藥平均用量為2.0ml。麻醉滿意后，用11#刀片沿下瞼緣切口線切開皮膚至眼輪匝肌，沿眼輪匝肌表面向眶下緣方向剝離，達到下瞼溝后，鈍性分開眼輪匝肌，暴露眶隔。沿眶隔表面繼續向眶下緣方向剝離，直達弓狀緣。用11#刀片切斷眼輪匝肌于眶下緣內側的附著處，松解淚溝韌帶。于骨膜表面向下繼續分離，直到可見提上唇肌在上頜骨的起點，分離范圍按照術前標記出的眶下緣凹陷區域進行（見圖2）。用眼科直剪剪開眶隔，輕壓眼球，用蚊氏鉗夾住自然疝出的眶隔脂肪，用眼科彎剪剪除眶隔脂肪，電凝止血。內、中、外三團脂肪采取同樣方法切取。將切取下的眶隔脂肪用5-0 PDS線縫合作為牽引線（見圖3），通過手術切口移植于眶下凹陷處，牽引線由內向外穿透皮膚，牽拉固定脂肪團。皮外留長線，用無菌3M膠帶固定（見圖4）。三團脂肪中最大的脂肪填充到中間最凹陷處，另兩團脂肪分別填充于內側的淚溝和外側的眶顴溝。將眼輪匝肌肌皮瓣向外上方牽拉，眼輪匝肌外側端固定到外側眶緣外上方骨膜上，進一步收緊下瞼。囑患者用力向頭側端睜眼，美藍標記出皮膚眼輪匝肌切除范圍，用眼科直剪剪掉多余的皮膚眼輪匝肌。用7-0尼龍線由外眥向內眥方向連續縫合皮膚切口，縫合完畢，內側端線頭用無菌3M膠帶固定，以防線結扎眼。

1.3 術后處理：術畢切口涂貝復新凝膠，紗布包扎下瞼術區。術后24h拆除包扎紗布，切口用1.5%過氧化氫溶液及生理鹽水清潔，傷口暴露，不再包扎，外涂貝復新凝膠，2次/d。術后3d將固定在眶下緣外露的PDS線剪掉，術后5d拆除下瞼緣切口縫線。

1.4 患者滿意度評價：術后6個月復診時對患者手術效果滿意度評分進行統計分析。評分標準：十分滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，十分不滿意0分。

2? 結果

2.1 患者術后一般情況：所有36例患者術后切口愈合良好，5d切口拆線，無切口感染發生。所有患者術后3個月均來院復診，復診時間最長18個月，平均6個月。5例患者（13.9%）術后早期發生下瞼緣輕度退縮，經局部熱敷、按摩后3個月后自動消失;8例（22.2%）訴早期可觸摸到眶下緣處硬結，同樣經熱敷、按摩后自動消失;12例（33.3%）術后6個月時訴眶下緣凹陷矯正仍欠缺，其中4例接受了透明質酸注射矯正，8例接受了自體顆粒脂肪移植，二次手術后效果滿意。術后6個月時共有28例患者來院復診，患者對手術效果滿意度評分：十分滿意15例，滿意9例，一般4例，無不滿意和十分不滿意，平均滿意度得分3.3分。

2.2 典型病例：男，59歲，主因雙側下瞼松弛臃腫要求行瞼袋整形術，于2018年1月在筆者醫院行下瞼整形術，術前查體：雙側下瞼松弛，下瞼袋脂肪突出，眶下緣萎縮，淚溝、眶顴溝明顯。采用皮膚切口下瞼松弛矯正術，術中將下瞼眶隔內、中、外三團脂肪切除后游離移植于眶下緣凹陷處，術中雙側下瞼去皮量左側為10mm，右側為11mm。術后5d拆線。術后6個月來院復查，雙側下瞼皮膚平整，手術切口隱蔽，無瞼球分離和下瞼退縮，雙側眶下緣凹陷矯正滿意，淚溝、眶顴溝不明顯。見圖5。

3? 討論

目前對于下瞼年輕化治療的標準，除了皮膚軟組織要緊致、無脂肪突出之外，下瞼與中面部的過渡也要平滑[6]。淚溝和眶顴溝矯正一方面是填充凹陷，另一方面則是使其盡量向瞼緣方向移動，這是目前下瞼年輕化治療的一個新觀念[7]。淚溝與眶顴溝距離下瞼越遠，下瞼顯得越老。這一點對于淚溝的治療非常重要。

眶下緣萎縮凹陷一方面與上頜骨骨質流失有關;另一方面中面部軟組織下垂進一步加重眶下緣的凹陷。對于眶下緣凹陷的矯正，通過阻止骨質流失不太現實，最佳方法是通過下垂組織復位和組織填充來進行矯正。下垂組織的復位可通過中面部提升術，將下垂的軟組織向上提升，使下垂組織復位到基本正常的位置。中面部提升可通過傳統的發際緣和耳前切口進行，也可以通過下瞼緣切口，將松弛下垂的組織固定到眶緣[8-9]。兩種方法創傷都比較大，對于單純要求進行下瞼整形的患者一般不會接受。應用透明質酸對眶下緣凹陷進行填充是一種微創的矯正方法[10]，但其缺點為維持時間短，需要反復注射。如果凹陷處皮膚變薄，透明質酸填充后有可能出現丁達爾現象，或形成結節[11]。自體脂肪填充也是一種不錯的方法[12-13]，但是手術需要抽吸脂肪后經處理再進行注射，額外增加手術時間和患者的痛苦。

應用下瞼袋局部突出的眶隔脂肪進行凹陷填充是一個不錯的方法。Harm[2-3]采用眶隔脂肪釋放技術，將眶隔內脂肪從眶隔釋放后平鋪于眶下緣來矯正眶下緣凹陷，取得了良好的效果。這種方法對于眶下緣輕中度凹陷的患者效果不錯。但由于眶隔脂肪釋放技術為一種脂肪組織帶蒂轉移，蒂部的存在限制了脂肪向下移動的距離，對于淚溝、眶顴溝嚴重凹陷，向下移位較大的患者矯正往往不足，效果不滿意。本次是將眶隔內脂肪切除后，填充到眶下緣最凹陷處，可以不受帶蒂移植的距離限制，對嚴重眶下緣凹陷矯正比單純眶隔脂肪釋放要好。這種游離移植不僅使眶下緣凹陷得到一定程度的矯正，同時也使淚溝和眶顴溝向瞼緣方向移動，這與目前下瞼年輕化新的治療理念一致[7]。為防止填充的脂肪術后發生錯位，術中需將其進行固定。由于在凹陷腔隙內進行固定操作困難，所以用PDS線將脂肪縫合后穿過皮膚進行固定，效果可靠，操作簡單。關于脂肪團游離移植成活率的問題，由于眶隔脂肪本身比較松軟，體積也不大，將其游離移植平鋪于眶下緣凹陷處，厚度均勻，眶隔脂肪組織的結構未受到明顯的破壞，可以很快接受周圍組織的營養[14]。本組患者術后眶下緣凹陷填充效果滿意，大部分患者術后6個月隨訪效果穩定，無結節、囊腫出現，證明了這種游離脂肪移植具有很高的成活率。

術中剝離范圍也非常關鍵。首先需要將淚溝韌帶松解。淚溝韌帶是造成淚溝的主要解剖基礎，淚溝韌帶松解被證明可以很好地解決淚溝畸形[15]。將淚溝韌帶松解后，可以輕松對凹陷區域進行剝離。剝離腔隙的下界一般位于提上唇肌在上頜骨附著處。太靠上，脂肪無法填充到凹陷最明顯處;太靠下，會進入到中面部間隙，增加手術風險。兩側的剝離范圍一般位于眶下緣4～8點（見圖6）。太靠近內側，有可能損傷角動靜脈和角神經。角神經支配內眥處眼輪匝肌、皺眉肌和降眉肌[16]。太靠近外側也完全沒有必要。

這種手術方法的不足是對于眶隔脂肪無明顯突出及眶下緣凹陷十分嚴重的患者不太適用，由于這種患者眶隔脂肪量相對于眶下凹陷填充需求量來說存在不足，眶隔脂肪獲取量有限，會產生矯正不滿意，需要聯合脂肪顆粒移植或透明質酸注射進行矯正。總體來說這種方法對于存在明顯眶下凹陷的患者是一種很好的手術矯正方法，值得在臨床推廣應用。

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[收稿日期]2019-05-10

本文引用格式：李衛華，楊天赤.眶隔脂肪游離移植填充眶下緣凹陷在下瞼整形術中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（10）：41-44.