醫療大數據分析在按病種付費管理模式下的臨床應用

葉運平

[摘 要]新形勢下，我國醫療事業不斷發展，醫保制度建設也在不斷完善，醫保監管越發嚴格，如何高效利用醫療行業的信息化建設開展醫保管理，將海量醫保數據進行大數據分析得出的經驗更好應用于我院的臨床，更好地為病人服務，成為醫療行業發展重點。文章探討了醫療大數據分析在按病種付費管理模式下的臨床應用，以供參考。

[關鍵詞]醫療大數據;醫院醫保管理;病種付費

[中圖分類號]F840.684

1 前 言

近年來，國家實施醫療體制改革，提高了醫療投入與報銷比例，醫保費用逐年上漲，如何有效控制醫保費用的不合理增長，成為相關部門思考的課題，于是就產生了按病種付費的醫保模式，直接影響到醫院的收支情況和生存能力，對醫生的診療手段產生重大的影響。而作為醫院的管理者，如何更好地利用醫保智能審核反饋的信息是一項重要課題，要通過數據樣本分析，發現醫院診療手段不足，從而改善醫院服務水平。

2 當前群眾參保現狀及醫保管理模式

全民參保是新時代下的必然產物，普通人民群眾為自己上了一道保險，以用最低的成本換取最高收益的保障。2018年度到我院就診的病人，總診療人次448877人，職工醫保占比達到76.23%;居民醫保占比達到16.5%;醫保人數合計達到92.73%，醫保病人產生的總費用1.13億，醫保總記賬金額達到7899.91萬元，占醫院總收入的78.5%。從數據來看醫保收入占據了醫院醫療收入的大部分，必須有針對性地探討新時代按病種分值付費，通過對數據的分析，查找醫院存在的問題，使我院的診療手段更加規范，從而改變醫院入不敷出、病人叫苦連天兩難的局面。當前國家越發重視醫保管理問題，充分利用大數據，數據挖掘技術的開發與應用不斷發展，并取得了顯著效果。對醫院管理能力提出了更大的挑戰，需要在實踐中不斷摸索向前，制度不斷完善，內容逐漸細化，臨床與管理變得不可分割。

3 按病種分值付費模式下醫保管理中存在的問題

（1）診療行為不規范。目前仍存在少數醫生開大處方、大檢查、過度治療，導致病人費用大幅高于常規水平。由于目前醫生工作量與績效互相關聯，導致醫生盲目追求自身利益，忽視了醫院的公益性和病人的需求性。

（2）監管的滯后性。由于事前沒有監管到位，往往是事后才發現違規醫療行為的發生。有時又由于院內醫保監管部門管理的滯后性沒及時發現醫保智能審核的偏差，在患者出現特別病種綜合征風險的情況下系統容易產生硬性審核差錯風險的概率，沒能及時將實際病情反饋到醫保局，使醫院承受不必要的損失。

（3）醫院過度依賴通過自身創收去養活醫務工作者，缺少國家財政的投入。導致醫院為了生存和發展，沒有嚴格遵守國家各項醫保政策忽視醫療過程中存在的問題。

（4）醫保管理方式較為落后。較多的依賴人工，缺乏有效的信息手段提前介入到醫療行為中，同時醫保管理人才缺乏綜合的醫療知識，不能為錯誤或不完善的醫療行為及時提供有效的意見。

（5）醫保政策的宣傳不到位，醫生自主學習意識不夠強烈，缺乏比較有效的渠道了解新生代醫療。對按病種分值付費這種模式比較抗拒，認為這跟醫療行為沒有關聯。

4 醫療大數據分析在醫院醫保管理中的臨床應用

4.1 樹立醫生堅守良好的執業道德規范和診療行為的意識

針對各個學科的發展，對患者進行規范的診療，減少不合理的診斷和治療。對明確限定范圍的適應證用藥嚴格按照醫保規定遵照執行。比如某院在核查醫保智能化審核反饋回來的信息，關于診斷用藥過程中就發現有患者慢性腎臟病4期，腎性骨營養不良，有使用骨化三醇指征，但用藥范圍就開了限中、重度骨質疏松、腎性骨病、甲狀旁腺功能減退癥的藥物。這種不對癥的治療行為違反了醫保限定適應證（條件）用藥（住院）的規則，最終導致醫保扣罰醫院此部分醫療費用，使醫院蒙受損失。在實際工作中，醫保管理部門的職責，除了需要對醫生進行必要的醫保知識的培訓外，還可以通過醫保反饋的信息，進行大量樣本的數據分析，對各類病癥的用藥及治療方案進行監督，加強對醫療質量檢查，有效提高醫院整體臨床醫療水平。

4.2 建立智能預警，實現醫保精確管理

患者在醫院發生了醫療行為，醫生接診完畢收費結賬時就將數據上傳至醫保中心。從內控角度應該要有內部審核過后再上傳數據，避免醫生因診斷操作失誤導致處方與診斷不一致的現象。這是管理前瞻性的問題，避免人為錯誤使醫院在信譽與經濟上受到損失。例如，某院曾發現一例診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者使用門冬胰島素。這是醫生的誤操作，患者可能有多種病癥，不同的病癥對應不同的診斷和用藥，如果醫院信息系統也能做到提前智能預警，醫保部門及時審核這些常規的錯誤就能減少醫保中心不予支付的款項，減輕醫院損失。要通過大數據反饋的信息，篩選這些常見的問題，及時反饋給各科室和醫生，避免下次出現同類的錯誤。還有一些病種，如宮頸息肉切除術屬于指定手術單病種的范疇，醫生在下診斷時沒有根據醫保規定按單病種上傳，由于沒有按單病種結算就沒有對應的分值，所以醫保中心無法根據分值進行撥付，只好直接對醫院扣罰此項費用。

4.3 廣泛應用人工智能手段，引導醫務人員多學習相關政策

醫院應積極利用醫療大數據，建立智能預警，通過嵌入分析系統、病例查詢、費用預警體系、醫保運行盈虧、處方查詢等，為患者提供實時的數據服務，為醫保管理提供詳細、準確的數據支撐，推動醫保管理模式的創新。

在醫保系統開發中，首先，應以醫生工作站、電子病歷為基礎，建立臨床醫囑，使醫保管理人員能夠將醫保政策與臨床醫囑有效聯系，提高醫保管理水準。如醫院可在平臺上設置彈窗提醒，使醫護人員掌握限制類、輔助類藥物的具體應用，同時，保障醫護人員全面理解醫保用藥的規則，有效減少違規行為。另外，對于患者自費項目與大額材料的使用，可采用即時提醒，使患者及時掌握相關情況，有效節省臨床費用，提高醫保管理效率。

其次，對于醫保門診處方的查詢與復核，應在醫保系統中設置條件，使工作人員能夠在醫保大數據中準確判斷目標處方，有效降低人工操作失誤。如相關人員可將處方分類以時間劃分，當工作人員在搜索欄目輸入目標對象時，系統能夠快速挑選出目標，有效節省醫保管理人員的檢索時間，全面發揮了醫療大數據的作用。再次，將醫療大數據集成多個模塊，為醫保控費、醫保監管的落實奠定基礎。

最后，醫療大數據在醫保管理中的應用，為醫保管理提供數字化管理方案，使管理人員實時掌握醫保運行指標、醫保運行變化等，使醫院充分結合醫保政策，對醫保管理系統進行準確評估，全面提高醫保管理水平。如在按病種付費模式下醫保中心是綜合同一地區同一個病種各個醫院的平均醫療費用進而產生相應的分值。醫院診療水平的高低直接影響到分值，如慢性十二指腸潰瘍對應的分值938分，而醫院目前診療水平超過這個分值，超出部分由醫院承擔損失。這就促使醫院學習先進診療理念，通過對相應病種分值分析比較，找出存在的差距，參觀學習其他醫院更好的經驗，促進醫療水平的提升。

4.4 爭取財政較大的支持

探索既能促進醫務人員工作積極性，又最大限度地保護患者利益的補償機制。建立一個誠信就醫、誠信看病、醫者仁心的社會氛圍，剔除醫務工作者要靠醫療收費養活自己的惡性循環機制。

5 醫療大數據應用的挑戰與措施

5.1 醫療數據不完整，實效性不強

由各個層面來看，在社保信息系統中，醫保信息主要是參保人員、結算數據等，醫療行為相關的病例、醫囑、服務反饋、藥品進銷存等數據普遍存在缺失問題，影響了醫保智能的監控，制約了支付方式的改革，相關部門很難對參保人提供精確服務。同時，醫保聯網的檢測數據多是以月為單位上報，以此為醫保基金監管、參保待遇查詢、宏觀決策等提供數據支撐。但是，以月更新影響了信息實效性，制約了醫療大數據的作用發揮。對此，相關部門應對參保登記、參保人員基礎信息進行統籌規劃，建立獨立的數據庫，使相關人員能夠準確把握參保人員具體情況，為醫保管理提供準確的信息支撐。同時，對信息資源進行有效整合，對聯網監測到的醫療數據進行優化，將每月一次更新調整為每日一次，細化業務數據，提高醫療信息的實時性，為醫保管理提供準確的數據支持。

5.2 醫療數據的應用并不充分

在醫院醫保管理中，醫療大數據的應用仍不充分。雖然社保部門已認識到數據背后的價值，并積極與相關部門聯合開發數據并應用，但是，以醫保為主，相比于醫療大數據，社保部門開發的數據僅是其中冰山一角，大量數據并未被有效應用。并且問題數據的存在，影響了數據質量，若將問題數據應用于醫保管理中，將給醫保管理帶來負面影響。對此，有效剔除問題數據，充分利用醫療大數據，對醫保管理具有重要意義。

基于此，社保部門可利用互聯網、大數據等手段，積極建設大數據平臺，對醫保數據進行高效、集約式管理，為廣大群眾提供有效的社保服務。平臺建設中，可以大量醫療數據作為基礎，建設協同、服務、決策、監管的數據管理平臺，對數據標準統一、統一管控，提高管理服務的效率，充分發揮醫療大數據的作用。同時，平臺建設對數據統一管理，有效解決了問題數據帶來的影響，充分發揮醫療大數據的作用，為提升醫保管理質量奠定基礎。

5.3 醫療大數據的安全體系并未健全

近幾年，國家高度重視醫療大數據的安全性，并制定了相應的安全管理規范。但是，大數據環境下，數據鏈條較長、規模較大、數據流動性強、來源面廣，加大了數據安全保護的難度，傳統的安全控制方式已經無法保障醫療大數據的安全。對此，為了發揮醫療大數據在醫保管理中的作用，應積極構建數據安全體系，管理人員要充分認識到數據安全的重要性，樹立安全意識，防范數據泄露風險。同時，構建數據管理機制，對醫療大數據進行科學管理，實現數據管理的規范且權責明確，保障醫療數據安全。

6 結 論

總而言之，目前的醫保政策上至國家層面下至基層醫療機構都是一個探索的過程，在這個云數據快速發展的大時代面前，應將數據集成加工后的結果應用到臨床上，加強醫療大數據的應用，全面發揮醫療大數據的作用，提高醫院醫保管理水平，推動醫療行業進一步發展。

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