皮膚鏡在外陰部乳房外Paget病與慢性濕疹鑒別診斷中的意義

張韡 黃莉明 聶瑾 吳敏智 何芳華 陸鑫鋒 王焱 邵雪寶 李晶晶 莫星帆 趙亮 孫建方

1中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院病理科，南京 210042；2中國醫學科學院北京協和醫學院 皮膚病醫院皮膚外科，南京 210042；3中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院臨床藥理及化妝品檢測中心，南京 210042；4蘇州市第五人民醫院蘇州大學附屬傳染病醫院皮膚性病科 215131；5靖江市人民醫院皮膚性病科，江蘇214500

乳房外Paget 病（extramammary Paget disease，EMPD）是一種表皮內腺癌［1-2］，常發生于乳房以外大汗腺豐富的部位，尤其是外陰區域。皮損表現呈界限清楚的紅色斑片，大小不一，邊緣稍隆起，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或結痂。臨床上需要和慢性濕疹鑒別。組織病理檢查是EMPD確診的主要依據，然而病理檢查為有創檢查，且診斷有一定的滯后性。皮膚鏡是一種無創檢查，目前在許多疾病的早期篩查中顯示出一定優勢，對裸眼觀察不到的表皮及真皮淺層的病變有獨到的評估作用。本研究旨在初步觀察二者的皮膚鏡特征，探討其在鑒別診斷中的價值。

一、對象與方法

1.對象：回顧 2017年 1 月至 2018年 4 月間在中國醫學科學院皮膚病醫院就診的外陰部EMPD 患者20 例，均行組織病理檢查明確診斷。臨床表現、皮膚鏡下懷疑濕疹的患者16例（常見的皮膚鏡下特點包括：暗紅色背景，片狀分布的點狀血管和片狀分布的黃色鱗屑），按濕疹治療及臨床隨訪，分別在治療第2周、1個月及3個月復診明顯好轉，臨床診斷確定為濕疹；經治療病情未好轉者行組織病理檢查，確定診斷非濕疹者排出本組。其他排除標準：EMPD 患者經進一步檢查后確診為消化道或其他系統轉移而來的繼發性病例。本研究通過中國醫學科學院皮膚病醫院醫學倫理委員會批準（批準號2017-LC-018）。

2.皮膚鏡圖片采集：皮膚鏡系統為奧地利DERMA MEDICAL SYSTEMS 公司產品，選擇30 倍放大倍數。采集準備行病理檢查的區域皮損皮膚鏡圖片，每例采圖3 張。檢查中皮膚鏡圖片由同一工作人員采集。

3.皮膚鏡評估：由2 位經過皮膚鏡培訓的皮膚科醫師在不了解臨床資料和組織病理的情況下，分別進行皮膚鏡診斷。根據國外相關文獻及預實驗結果確定以下皮膚鏡特征［3-5］：①血管形態：點狀、小球狀、發夾樣、環狀、線狀；②血管分布：一致性、簇狀、片狀，邊緣分布；③背景顏色：乳紅色、暗紅色；④鱗屑顏色：白色、黃色、白色+黃色；⑤特殊結構：亮白色無結構區，亮白色條紋，紋網狀結構（繭樣結構）。血管形態的描述參考文獻［4，6］：①點狀血管表現為規則且密集分布的小紅點；②小球狀血管是點狀血管的一種特殊類型，表現為扭曲的血管成簇分布，似腎小球樣；③發夾樣血管表現為扭曲或彎曲的血管；④環狀血管表現為閉合的扭曲或彎曲的血管；⑤線狀血管表現為水平方向的紅色線條。血管分布的描述：①一致性分布：表現為整個皮損血管分布均勻一致；②簇狀分布：表現為血管結構僅在皮損的部分區域呈群狀聚集；③片狀分布：表現為分布不規則，但不能用簇狀形容；④邊緣分布：表現為血管分布主要位于皮損邊緣。特殊結構：亮白色條紋、紋網狀結構及亮白色無結構區均只有在偏振光皮膚鏡下才可見，亮白色條紋平行或相交排列時就形成了所謂的“繭樣”結構（chrysalis-like structures），類似于蠶繭中縱橫排列的纖維，由于繭通常是橢圓形狀，在皮膚鏡中經常觀察到的結構是不規則形，因此我們使用“紋網狀結構”描述其特點。

4.統計學處理：采用SPSS 17.0 軟件，用Fisher 精確檢驗判斷兩種疾病的各項特征分布，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.基本資料：外陰部EMPD 患者20 例和慢性濕疹患者16例，年齡51 ～ 80（65.2 ± 5.7）歲、21 ～ 81（42.4 ± 9.2）歲，男女比例分別19∶1和15∶1。EMPD與慢性濕疹患者中最常見患病部位均為陰囊，分別為13 例和9 例。兩組患者臨床表現均為外陰部位的斑塊，邊界大致清晰。EMPD 患者和慢性濕疹患者中分別有5 例和1 例表面形成結節；7 例和6 例出現色素沉著，3例和3例出現色素減退；6例和1例表面出現潰瘍，12例和1例滲出；17例和16例脫屑。

2.皮膚鏡特征：各項皮膚鏡特征見表1、圖1。EMPD患者19 例為乳紅色背景，而慢性濕疹患者乳紅色背景僅1 例（6%），兩組差異有統計學意義（P＜0.001）；白色鱗屑均為最常見的脫屑形態，兩組差異無統計學意義（P= 0.128）。EMPD 患者20 例血管呈一致性分布，19 例出現點-球狀血管，14 例見線狀血管；慢性濕疹16 例血管呈片狀或簇集狀分布，16例出現點-球狀血管，7例可見線狀血管，兩組血管分布差異有統計學意義（P＜0.001）。EMPD患者中19例見亮白色條紋、20 例見亮白色無結構區及19 例紋網狀結構，而慢性濕疹患者中均只有1例有以上表現，兩組3種特殊結構差異均有統計學意義（P＜0.001）。

三、討論

外陰部濕疹是臨床中較常見的疾病，它的一個重要鑒別診斷是EMPD。二者臨床表現類似，但預后有顯著差異，需要在工作中警惕長期不愈的“濕疹”。目前，國內外僅有一個研究觀察了EMPD的皮膚鏡表現［3］，數個研究觀察了乳房Paget 病的皮膚鏡表現［5-7］，主要特點有：與病理有良好的對應關系，診斷的敏感性及特異性都很高；能夠體現出不同臨床亞型的特點，色素型及色素減退型均有相應的皮膚鏡表現；尚無研究觀察到原位及浸潤性表現間的皮膚鏡差異；與濕疹鑒別時，相對特征性皮膚鏡表現包括乳紅色背景、繭樣結構；血管類型及分布模式、表面結痂、潰瘍等缺乏特異性；亮白色無結構區的特異性存在爭議。

本研究發現，與濕疹的鑒別診斷中，除了乳紅色背景及紋網狀結構（繭樣結構）以外，片狀簇集分布的點狀血管（濕疹中多見，而EMPD 中未見）也有很好的鑒別診斷特異性。另外，單純亮白色條紋及亮白色無結構區顯示出較好的特征性，與文獻［5］有所差異，需要進一步大樣本觀察。對于“繭樣結構”，我們傾向使用“紋網狀結構”更能體現改變的鏡下特點（平行或相交排列的亮白色條紋）。紋網狀結構對應組織病理上新生或重塑的膠原束，而該結構只有在偏振光皮膚鏡下才可見［3，7］。與其他皮膚鏡研究相比［8］，本研究在濕疹患者中觀察到的線狀血管比例較高，同時EMPD 患者中也觀察到了類似現象，考慮可能與陰囊（外陰）部位血管豐富、迂曲，本身存在血管擴張有關，或可能與部分患者反復搔抓刺激或曾經使用過糖皮質激素類軟膏治療有關。我們將在進一步的研究中繼續觀察這個現象。

表1 20例外陰部乳房外Paget病（EMPD）和16例慢性濕疹的皮膚鏡特征（例）

本研究樣本量尚少，且鑒別診斷僅包括濕疹。還有許多重要的鑒別診斷如鮑恩病、硬化萎縮性苔蘚等未納入研究，下一步將進行更多的研究以明確這些疾病與EMPD 的皮膚鏡表現差異。

綜上，皮膚鏡有助于在濕疹樣表現患者中早期篩查EMPD。期待大樣本、涉及不同亞型的研究，以獲得更為完善可靠的結論。志謝 徐晨琛博士在本研究中給予的指導和幫助利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

圖1 外陰部乳房外Paget 病（例1 ～3）和外陰濕疹（例4）的臨床與皮膚鏡表現（×30） 例1臨床表現為界限清晰的紅色斑塊，皮膚鏡表現大部分區域為界限清晰的乳紅色背景；例2臨床表現為角化性斑塊，皮膚鏡表現紋網狀結構（繭樣結構）；例3臨床表現為浸潤性紅斑塊，糜爛滲出，表面形成多數小結節，皮膚鏡下見大片亮白色無結構區；例4外陰濕疹臨床表現為肥厚性斑塊，皮膚鏡下為暗紅色背景上出現片狀簇集的點狀血管