尪痹膠囊聯合小劑量甲氨蝶呤治療類風濕關節炎臨床研究

王春芳 劉娟云

類風濕關節炎(RA)是一種以對稱性滑膜關節炎和關節外病變為主要病理特征的自身免疫性疾病，也是一種慢性全身性炎癥疾病，其病因至今尚未明確。RA好發于青壯年人群，女性患者比例高于男性[1]。目前對RA并無有效的治療方法，西醫主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素及改善病情抗風濕藥，治療目的主要是減輕疼痛及關節損害、維持關節活動功能等；但長期服用此類藥物會引起較明顯的不良反應[2]。RA屬中醫學“痹癥”范疇，一般辨證用祛風止痛、化痰祛瘀、除濕散寒、活血通絡、益氣補血、培肝補腎等中藥治療。因該病病程長，患者需長時間用藥治療，因此如何減輕藥物帶來的不良反應是臨床醫生關注的問題。本研究收集96例RA患者，隨機分為中西醫結合組和西醫組，每組48例，分別采用尪痹膠囊聯合小劑量甲氨蝶呤治療和單純甲氨蝶呤治療，對比2組的臨床療效和不良反應情況，旨在探討中西醫結合治療RA的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月—2018年5月在我院中西醫結合風濕免疫科就診的RA患者96例為研究對象，根據患者入院順序編號，單號者納入中西醫結合組，雙號者納入西醫組，每組48例。中西醫結合組男20例，女28例；年齡20～47歲，平均(31.7±6.9)歲；病程最短3個月，最長10年，平均(3.2±0.9)年。西醫組男21例，女27例；年齡21～48歲，平均(33.5±6.7)歲；病程最短3個月，最長10年，平均(3.3±0.8)年。2組患者的性別、年齡、病程對比差異無顯著性，符合可比性要求。

1.2 診斷標準均符合1987年美國風濕病學會(ACR)制訂的RA診斷標準[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的寒濕痹阻證標準[4]：關節疼痛，遇寒加重，遇熱減輕，關節腫脹或變形，晨僵，關節屈伸不利，肢體沉重感，惡風寒，舌淡，苔白滑或白膩，脈弦緊。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)符合上述診斷標準；2)年齡20～50歲之間；3)肝、腎功能及其他重要臟器功能正常；4)自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1)入組前1個月內使用了與本病相關的藥物；2)肝腎等重要臟器功能不全者；3)伴有結核、惡性腫瘤、糖尿病、痛風性關節炎者；4)對本研究所用藥物有禁忌者；5)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法西醫組單純給予甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司, 國藥準字H22022674,規格：2.5 mg/片)治療，口服，每次10 mg，每周1次。中西醫結合組則口服甲氨蝶呤片每次7.5 mg,每周1次，同時用尪痹膠囊(尪痹膠囊，國藥準字Z20080096，規格：0.55 g/粒)治療，口服，每次5粒，一日3次。治療12周為一個療程，2組均治療3個療程。

1.5 觀察指標對比2組治療前后關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、紅細胞沉降率(ESR)及C-反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)變化情況。ESR采用魏氏法檢測，CRP采用濁度法檢測，RF采用膠乳凝集試驗檢測。

1.6 療效評定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關標準[5]評定。顯效：主要臨床癥狀和體征改善率達75%及以上，ESR、CRP、RF正?；蚪咏?；進步：主要臨床癥狀和體征改善率達50%及以上，ESR、CRP、RF有明顯改善；有效：主要臨床癥狀和體征改善率達30%及以上，ESR、CRP、RF有改善或無改善；無效：主要臨床癥狀和體征改善率低于30%，ESR、CRP、RF無改善?？傆行?顯效+進步+有效。同時對比2組的不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組患者治療效果對比中西醫組的總有效率明顯高于西醫組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果對比 (例，%)

注：與西醫組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者癥狀改善情況對比2組治療前關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后關節壓痛數、關節腫脹數均較治療前減少，晨僵時間較治療前明顯縮短(P<0.05)；中西醫組關節壓痛數、關節腫脹數較西醫組明顯減少，晨僵時間較西醫組明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀改善情況對比 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西醫組比較，2)P<0.05

2.3 2組患者實驗室指標改善情況對比2組治療前ERS、CRP、RF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后ERS、CRP、RF水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后，中西醫組ERS、CRP、RF水平較西醫組明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療期間不良反應發生情況對比中西醫結合組不良反應總發生率明顯低于西醫組(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者實驗室指標改善情況對比 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西醫組比較，2)P<0.05

表4 2組患者治療期間不良反應發生情況對比 (例，%)

注：與西醫組比較，1)P<0.05.

3 討論

RA具有反復發作、慢性進展等特點，可累及全身多個器官[6]。RA患者關節以頻繁發作滑膜炎及增生而形成血管翳，引起關節囊、骨、關節軟骨破壞為主要病理特征，這是導致關節活動受限，關節畸形、病殘的主要原因。目前西醫治療主要目的是緩解疼痛，避免或減少關節損傷、維持關節功能。藥物一般選用非甾體抗炎藥、抗風濕藥和糖皮質激素，但長期使用存在較大的不良反應。非甾體抗炎藥存在消化道反應及肝腎損害作用等；抗風濕藥長期使用可出現骨髓抑制、黏膜損傷、肝腎損害等嚴重不良反應；糖皮質激素則會增加骨質疏松、高血壓、肥胖等并發癥的發生風險，嚴重者可引起風濕性血管炎或心包炎等嚴重并發癥[7]。

RA屬于中醫學“痹證”“歷節風”“尪痹”范疇。中醫對RA的治療已有兩千年的歷史，證型主要包括寒濕閉阻型、風濕熱型、痰瘀痹阻型及肝腎不足型4個證型，針對不同證型采用辨證論治法進行治療。目前，RA并沒有特異有效的治愈手段，且多數醫家認為單用一種療法效果并不理想。有研究指出，RA是一種病因復雜、病變部位多樣、病理屬性不明確的慢性疾病，單藥單方療效不理想[8]。魏志強等[9]認為，RA病情復雜多變，單藥單方療效多欠佳，主張聯合多種方法治療，一方面能提高療效，還可減少藥物使用量，減少不良反應。有研究者將西藥與中醫藥聯合治療RA，效果顯著[10]。

中藥制劑治療RA除了發揮中藥本身治療作用外，還可減輕西藥的不良反應，同時提高西藥的療效。甲氨蝶呤是目前RA藥物治療的首選，能較明顯地改善患者病情，它是通過抑制二氫葉酸還原酶的活性，減少尿嘧啶向胸腺嘧啶轉化的數量，進而抑制免疫活性細胞的DNA生成而發揮免疫抑制作用，臨床用量一般為10 mg/次，每周1次[10]。尪痹膠囊是中成藥，藥物組成為淫羊藿、熟地黃、續斷、威靈仙、羊骨、桂枝、附片、獨活、防風、知母、伸筋草、白芍、紅花等，其中淫羊藿補腎壯陽、強健筋骨；熟地黃、續斷補血滋陰，補精益髓；威靈仙、羊骨補腎生血，強壯督脈；桂枝、附片、獨活有補腎助陽，逐風祛寒除濕；防風、知母、伸筋草能祛風勝濕、緩筋急、潤腎滋陰；白芍、紅花可活血祛瘀。諸藥合用具有補肝益腎，強健筋骨、祛風除濕，活血通絡之功效。臨床上長期使用甲氨蝶呤存在較明顯的不良反應，故筆者將尪痹膠囊聯合小劑量甲氨蝶呤用于RA的治療，結果顯示，中西醫組患者的RA臨床癥狀較西醫組明顯改善，RA的相關指標ERS、CRP、RF水平較西醫組明顯降低，療效較西醫組明顯提高，且減少了甲氨蝶呤用量，不良反應明顯減少，安全性較高。但因RA為慢性免疫性疾病，且本研究隨訪時間短，樣本偏少，尪痹膠囊聯合小劑量甲氨蝶呤治療RA的療效及安全性尚待擴大樣本，延長隨訪期加以證實。

綜上，尪痹膠囊聯合小劑量甲氨蝶呤治療RA可有效減輕患者的臨床癥狀，改善實驗室指標，減少甲氨蝶呤用量，減輕不良反應，療效確切且安全性高，值得臨床借鑒。