電子警報系統預防靜脈血栓栓塞癥的系統評價

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是住院費用增加和住院時間延長的主要原因[1]。1.3%住院病人可發生醫院獲得性DVT，PE發生率為0.4%[2]，且每個住院病人至少有1項VTE風險因素，約40%的住院病人有3項甚至更多的VTE風險因素[1]。在過去30年里有大量證據表明，實施VTE預防性治療措施有利于降低住院病人DVT和PE的發生率，保證成本效益[3]。在我國，大部分住院病人具有VTE風險，然而依從指南推薦的預防措施實施率卻很低[4]。臨床中VTE風險管理不足，我國臨床醫護工作者VTE的管理意識及臨床預防實施能力亟待大力提升。電子警報系統(electronic alert system)是一種與病人數據庫相連的計算機程序，以連續識別在無預防措施情況下VTE高危住院病人，就其VTE風險向其責任醫生和護士報警[5]。同時電子警報系統也是臨床決策支持系統知識庫的應用模式之一，通過異常提醒或警報的形式來輔助診療[6]。警報系統與護理程序相結合，有利于護理預防措施的實施，部分發達國家甚至將其視為常規護理的一部分[7]。然而，臨床醫護人員由于頻繁接觸警報而產生報警疲勞，這嚴重影響病人的安全[8]。雖然近年來逐漸有相關的臨床研究報告，但目前為止，國際上還沒有進行過相關的大規模、多中心的隨機對照研究。電子警報系統是否能預防VTE，還沒有一個肯定的結論。本研究通過對相關文獻的收集和系統評價,評價電子警報系統預防VTE是否有效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型：設計方案為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)、半隨機對照試驗(quasi-randomized controlled trial,Q-RCT)、臨床對照試驗(clinical controlled trial,CCT)及前瞻性隊列研究(prospective cohort study)。研究對象：成人住院病人(年齡≥18歲)。干預措施：試驗組應用電子警報系統；對照組為空白對照，應用常規護理等。結局指標：對比分析兩組病人在不同干預措施后的VTE預防率、VTE發生率、死亡率及出血發生率。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②非中、英文文獻。

1.2 數據來源和檢索策略

2名研究員計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方(WangFang Data)和中國知網(CNKI)數據庫，檢索時限為建庫至2019年1月。本研究采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞主要包括“電子警報系統、靜脈血栓栓塞、靜脈血栓形成、深靜脈血栓、肺栓塞”；英文檢索詞主要包括“electronic alert system、venous thromboembolism、venous thrombos*、phlebothrombos*、deep vein thrombos*、pulmonary embolism、pulmonary thromboembolism*”。為提高查全率，采取“滾雪球”的方式，對相關文獻的參考文獻進行追溯查找。對于2名研究員產生分歧的文獻，由第3名研究員研究閱讀后再行定奪。

1.3 文獻篩選和數據提取

2名研究者根據預先設定好的納入與排除標準獨立瀏覽文題和摘要篩選文獻，必要時查看全文以便取舍。對符合納入標準的文獻，2名研究員使用統一的數據提取表獨立提取數據，如遇分歧通過協商或由第3方裁定。數據提取內容為：①基本信息，第1作者、發表(或更新)年份、標題、干預與對照措施等；②納入研究類型，RCT、Q-RCT、隊列研究或CCT；③統計分析結果，主要是對各個結局指標的定量分析結果。

1.4 質量評價

采用Cochrane風險偏倚評估工具(Cochrane collaboration′s tool for assessing risk of bias)對RCT、Q-RCT、CCT研究進行質量評價，該工具主要從7個領域對偏倚風險進行評價，對每條指標采用“低偏倚”“不清楚”“高偏倚”進行判定[9]；觀察性研究則采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcasde-Ottawa Scale,NOS)評價其質量，該量表通過3大板塊，共8個條目評價隊列研究[10]。NOS對文獻質量的評價采用了星級系統的半量化原則，滿分為9顆星。采用漏斗圖來評價風險偏倚情況。漏斗圖的橫坐標為比值比(OR),而縱軸則為標準誤(SE)。由2名研究者獨立評價文獻質量，提取數據并交叉核對，不一致時找第3方協商或裁定。

1.5 統計學方法

統一標化納入研究的效應指標為OR及其95%置信區間(CI)。采用Review Manager 5.3軟件進行系統評價。各納入研究間的異質性采用χ2檢驗，I2≥50%且P<0.1時采用隨機效應模型，I2<50%且P≥0.1時則采用固定效應型；如果研究間存在明顯的臨床異質性，只對其進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

最終納入11篇文獻[11-21]，6項RCT[11,13-14,16-18]，5項隊列研究[12,15,19-21]，均為英文文獻。納入研究的病例總數為39 741例，其中電子警報系統組19 437例，常規護理組20 304例。納入文獻的基本資料見表1。

2.3 方法學質量評價

納入的6項RCT試驗中，6項研究[11,13-14,16-18]均未提及分配隱藏；5項研究[11,13-14,17-18]實施盲法不充分，僅Kucher等[16]對參與者和評估者充分致盲；4項研究[11,13,16-17]結果數據完整，2項研究[14，18]結果數據完整性不能確定；3項研究[11,13,17]的研究結果選擇性報告偏倚風險較低，2項研究[14，18]存在不確定性；Kucher等[16]研究結果選擇性報告偏倚風險較高，因其評估結果的時間點均未報告其安全性結果(出血、肝素誘導的血小板減少等)；僅Kucher等[16]其他偏倚為低風險，其余4項研究被認為具有潛在偏倚風險；Garcia等[14]研究其他風險項為高風險，其原因為未充分考慮聚類分析設計，詳見表2。納入5項隊列研究[12,15，19-21]中,研究的對象選擇均恰當，電子報警系統組和常規護理組組間均具有可比性；根據NOS評價標準，納入研究評分均在8分及以上，提示方法學質量為高質量，詳見表3。

表1 納入文獻的基本資料

注：①為VTE預防率；②為VTE發生率；③為死亡率；④為出血發生率

表2 RCT文獻質量評價

表3 隊列研究文獻質量評價 分

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VTE預防率

11項研究[11-21]報告了病人VTE預防率。各研究結果之間異質性較大(P<0.000 01，I2=96%)，采用敏感性分析探索異質性來源，逐一剔除其中每篇文獻后重新計算I2，發現每次剔除均未對最終結果造成影響，因此各分析對其納入的文獻不敏感，研究結果比較穩定。閱讀全文后考慮異質性來源于各個研究所用VTE風險評估工具不同，影響電子報警系統的提醒頻率。Meta分析結果顯示：相對于常規護理，電子警報系統VTE預防率較高，差異具有統計學意義[OR=2.03,95%CI(1.60,2.59)，P<0.000 01]；詳見圖2。對不同的研究類型進行亞組分析后，同樣表明在RCT和隊列研究中應用電子警報系統均能提高VTE預防率(P<0.000 7，P<0.000 1)。通過漏斗圖對比發現，雙側不對稱，存在偏倚，詳見圖3。

圖2 VTE預防率的Meta分析

圖3 VTE預防率的漏斗圖

2.4.2 VTE發生率

8項研究[11-13,15-17,19-20]報告了VTE發生率，各研究結果之間異質性較大(P=0.01，I2=61%)，敏感性分析顯示，RCT研究中剔除Kucher等[16]研究，隊列研究中剔除Mitchell等[19]研究，異質性差異無統計學意義(P=0.59，I2=0%)。原因為Kucher等[16]的研究結局指標僅為癥狀性VTE的發生率，而其余研究則為根據客觀檢查出VTE發生率，包括癥狀性和無癥狀性VTE發生率。Mitchell等[19]研究根據VTE風險等級(低危、中危、高危)分別給予不同的干預措施，而其余研究僅在高危項給予干預措施。Meta分析結果顯示：兩組均降低了VTE發生率，差異無統計學意義[OR=0.98，95%CI(0.79，1.20)，P=0.82]；亞組分析結果顯示：RCT和隊列研究中，應用電子警報系統與常規護理相比，兩組在VTE發生率上差異無統計學意義(P=0.63，P=0.88)，詳見圖4。通過漏斗圖分析發現，雙側不對稱，可能存在發表偏倚。

2.4.3 死亡率

5項研究[11,15-17，20]報告了死亡率。各研究之間異質性可接受(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，應用電子警報系統與常規護理相比，死亡率差異無統計學意義[OR=0.99，95%CI(0.88，1.11)，P=0.84]，詳見圖5。亞組分析結果表明，在RCT研究中，與應用常規護理相比，應用電子警報系統未能降低死亡率，其差異無統計學意義(P=0.78)。在隊列研究中，應用電子警報系統與應用常規護理在死亡率上差異無統計學意義(P=0.40)。通過漏斗圖分析發現，5項研究均在漏斗范圍內，雙側對稱。

圖4 VTE發生率的Meta分析

圖5 死亡率的Meta分析

2.4.4 出血發生率

7項研究[11-13，15-17,19]報告了出血發生率，出血發生率僅包含因抗凝劑使用引起的出血。各研究結果之間異質性可接受(P=0.83，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：與應用常規護理相比，應用電子警報系統未能降低出血發生率，差異無統計學意義[OR=0.86，95%CI(0.71，1.03)，P=0.11]；亞組分析結果顯示：RCT和隊列研究中，電子警報系統組和常規護理組在出血發生率上差異無統計學意義(P=0.35，P=0.07)，詳見圖6；通過漏斗圖分析發現，7項研究均在漏斗范圍內，雙側對稱。

圖6 出血發生率的Meta分析

3 討論

3.1 應用電子警報系統對VTE預防措施實施的影響

電子警報系統作為一種預防VTE的方法由來已久。Overhage等[22]于1996首次報告了醫護人員在門診使用計算機提醒系統，有助于提高護理預防措施實施的依從性。同時，智能警示信息提醒是決策支持系統最常使用的干預類型，其原則是在正確的場景下，對正確的人在正確的時間按照知識庫事先確認的規則給予警告與提示[23]。本研究最終有11項研究符合納入標準，其中有6項RCT，5項隊列研究。11項研究結果與Meta分析結果均表示電子警報系統組與常規護理組相比可提高VTE預防率，但是由于電子警報系統試驗的特殊性，很難對臨床醫生和護士充分實施盲法，引起霍桑效應，從而增加了VTE預防率。

3.2 警報疲勞對電子報警系統的影響

電子警告系統一度被認為是保障病人安全的一大利器。然而，隨著醫療設備的臨床警報爆炸式增長，醫護人員警報疲勞問題變得十分普遍[24]。Weingart等[25]隨機抽樣調查發現，36.5%警報被醫護人員視為無效。2012年,警報疲勞危害在美國十大醫療技術危害中排名第一[26]。本研究Meta分析結果顯示，與應用常規護理相比，應用電子警報系統可以提高VTE護理措施實施的依從性，提高VTE預防率，但是對降低VTE發生率、死亡率和出血發生率差異無統計學意義。若是僅僅促進VTE預防措施的實施，而不能降低VTE發生率，則只會增加護理負擔。在納入的11項研究中，8項研究[11-12,14，16-19，21]結果均表示電子警報系統組與常規護理組相比可提高VTE發生率，僅3項研究[13,15,20]報告電子警報系統對VTE發生率無影響(P<0.05)。其中，Baroletti等[15]研究發現有2/3的電子警報被忽略，盡管有警報，臨床醫生并沒有進行VTE預防。Piazza等[13]研究并未設置特定的VTE預防性治療方案，電子警報系統僅僅為醫生提醒護士，病人為VTE高危人群，并未建議給予措施。Kucher等[16]研究結局指標僅為有癥狀性VTE發生率，如若包含無癥狀性VTE發生率，研究結果可能有差異。因此，需要根據病人VTE風險評估結果和完善的VTE預防性治療措施修改警報，減少警報次數，降低警報疲勞。

3.3 納入研究的局限性及啟示

本系統評價主要存在以下局限性：①僅納入了中英文文獻，可能存在語言偏倚。②納入研究數量較少，RCT文獻等級不高，研究的可信度受到一定影響，建議臨床研究者注重盲法的施行，避免霍桑效應，降低測量偏倚風險。③本次研究所納入文獻均為英文文獻，缺少國內研究的對比，且沒有灰色文獻，一方面說明國內對臨床決策支持系統中VTE相關電子警報的重視不夠，另一方面也體現了本研究存在選擇性偏倚，這對研究評價結果可能有一定的影響；建議我國臨床研究者注重電子警報系統的疾病專科化，使電子警報真正起到輔助決策的效果。④樣本量的估算不到位，收集的文獻中沒有明確指出試驗前期進行了樣本量的估算，各個研究的樣本數量估計不足或未進行樣本量估算，則會使總體間存在差異。④預防措施不同,電子警報系統的提醒形式不同，納入11項研究中提醒方式包含VTE高危病人提醒或VTE指南相關的預防措施的提醒，建議應健全住院VTE護理決策支持系統，才能起到降低VTE發生率的效果。

4 小結

電子警報系統可以提高VTE護理措施實施的依從性，提高VTE預防率，但是對降低VTE發生率、死亡率和出血發生率無影響(P>0.05)。建議在臨床推廣應用中建立完善的VTE護理決策支持系統，保障其安全性、有效性和可操作性；并通過開展高質量、多中心、大樣本的RCT，為應用提供進一步的循證依據。