北京市64家醫院癌痛治療相關藥學服務質量水平分析

覃旺軍 王曉星 楊陽 楊青 樊碧發 張相林 李朋梅

摘 要 目的：了解北京市醫療機構藥學部門在癌癥疼痛（簡稱“癌痛”）治療中的藥學服務水平，為醫療機構提高癌痛治療藥學服務質量和各級衛生行政部門制定癌痛治療決策提供參考。方法：回顧性分析2018年2-3月北京市疼痛治療質量控制和改進中心的癌痛規范化診療督導檢查結果，統計“藥學服務”部分（共20分）及其5個分項目（藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點評、住院處方點評，每項4分）的評分結果，根據醫院等級和評分結果進行分類，分析影響醫院癌痛治療藥學服務質量的因素。結果：北京市共有64家醫院參與此次檢查，其中三級甲等醫院27家（42.19%）、三級乙等醫院21家（32.81%）、二級及以下醫院16家（25.00%）。所有受檢醫院的藥學服務部分均能達到檢查要求，合格率為100%，其中評分為“優秀”的有52家（81.25%）、“合格”的有12家（18.75%）。在“藥師參與”“藥品配備”“藥品管理”“門診處方點評”“住院處方點評”這5個分項目中，平均得分最高的是“藥品配備”項目，為（3.83±0.05）分；平均得分最低的是“藥師參與”項目，為（2.93±0.13）分。三甲醫院[（17.80±0.28）分]和三乙醫院[（17.78±0.30）分]的藥學服務總分顯著優于二級及以下醫院[（16.16±0.50）分]（P<0.01或P<0.05），其5個分項目中僅“門診處方點評”項目得分差異有統計學意義（P=0.026）。藥學服務總分為“優秀”的醫院在“藥師參與”“門診處方點評”“住院處方點評”這3個分項目的得分顯著高于“合格”醫院（P<0.01或P<0.05）。按“藥師參與”項目檢查結果分組，優秀組、合格組和不合格組醫院之間的藥學服務檢查結果差異有統計學意義（P<0.01或P<0.05）。結論：北京地區醫療機構的癌痛治療藥學服務質量總體合格，但在臨床藥師參與癌痛治療和門診處方點評方面仍存在不足。加強臨床藥師的培養和麻醉藥品管理的信息化建設將有助于提高癌痛治療藥學服務的整體質量。

關鍵詞 藥學服務；癌癥疼痛；臨床藥師；處方點評；麻醉藥品

Analysis of the Quality of Pharmaceutical Care for Cancer Pain Therapy in 64 Hospitals from Beijing

QIN Wangjun1，WANG Xiaoxing1，YANG Yang2，YANG Qing2，FAN Bifa2，ZHANG Xianglin1，LI Pengmei1 （1. Dept. of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China； 2. Dept. of Pain Management， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate pharmaceutical care of cancer pain therapy in medical institutions from Beijing area， and to provide reference for improving the quality of pharmaceutical care for cancer pain in medical institutions and formulating cancer pain therapy decision by public health administration departments at different levels. METHODS： Inspection results of standardized diagnosis and treatment for cancer pain were analyzed retrospectively in Beijing Pain Therapy Quality Control and Improvement Center during Feb.-Mar. 2018. Scoring results of pharmaceutical care （20 points） and its 5 sub-items （personnel participation， drug supply， drug management， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment， 4 points each item） were analyzed statistically and classified according to hospital level and pharmaceutical care inspection results. RESULTS： A total of 64 hospitals in Beijing participated in the inspection， including 27 tertiary A hospitals （42.19%）， 21 tertiary B hospitals （32.81%）， 16 secondary hospitals or first-level hospitals （25.00%）. Pharmaceutical care in all hospitals met the inspection requirements with qualified rate of 100%. 52 hospitals performed excellently （81.25%）， and 12 hospitals were qualified for pharmaceutical care （18.75%）. Among 5 sub-items of personnel participation， drug supply， drug management， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment， the average score of drug supply item was the highest （3.83±0.05）； the lowest was the personnel participation item （2.93±0.13）. The results of pharmaceutical care inspection in tertiary A hospitals （17.80±0.28） and tertiary B hospitals （17.78±0.30） were significantly better than those in secondary hospitals or first-level hospitals（16.16±0.50）（P<0.01 or P<0.05）； there was statistical significance only in the score of outpatient prescription comment among 5 sub-items（P=0.026）. Total scores of the hospitals with excellent pharmaceutical care were significantly higher than those of the hospitals with qualified pharmaceutical care in terms of personnel participation， outpatient prescription comment and inpatient prescription comment （P<0.01 or P<0.05）. There was significant difference in the inspection results of pharmaceutical care among the excellent group， the qualified group and the unqualified group classified by the results of personnel participation item （P<0.01 or P<0.05）. CONCLUSIONS： The quality of pharmaceutical care for cancer pain therapy in medical institutions from Beijing area has reached the qualified level， but the participation of clinical pharmacists in cancer pain therapy and outpatient prescription comment still need improvement in further. The training of clinical pharmacists and information construction of narcotic drug management should be strengthened so as to improve the overall quality of pharmaceutical care for cancer pain.

KEYWORDS Pharmaceutical care； Cancer pain； Clinical pharmacist； Prescription comment； Narcotic drugs

癌癥疼痛（以下簡稱“癌痛”）是癌癥患者晚期最常見的癥狀之一，也是給癌癥患者帶來痛苦的一個重要因素，能否有效控制癌痛是癌癥患者晚期生存質量優劣的關鍵所在[1]。我國每年新發癌癥患者約400萬，初診時癌痛發生率約為25%，癌癥晚期患者的疼痛發生率則可高達60%～80%[2]。有研究顯示，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀經過世界衛生組織（WHO）三階梯止痛治療后可獲得緩解[3]，而藥物治療是WHO三階梯止痛治療的主要內容，因此藥學服務質量成為了癌痛治療效果的影響因素之一。近年來，隨著疼痛科等相關學科的發展和癌痛示范化病房等活動的開展，廣大醫務人員對癌痛治療的重視和掌握程度得到了極大的提升，癌癥患者疼痛癥狀的緩解率也得到了顯著的提高[4-6]。北京市疼痛治療質量控制和改進中心（以下簡稱“中心”）是原北京市衛生局于2013年成立的、旨在對全市醫療機構疼痛專業的醫療質量進行管理和控制的機構[7]。為進一步鞏固癌痛示范化診療成果，全面了解北京市醫療機構癌痛治療現狀，中心于2018年2-3月對全市64家開展癌痛治療的醫療機構的癌痛診療情況進行了督導檢查。本研究統計了本次檢查中各受檢醫院在“藥學服務”部分的得分情況，全面評估北京市開展癌痛治療醫院的藥學服務現狀，以期為醫療機構提高癌痛治療藥學服務質量和各級衛生行政部門制訂癌痛治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調取2018年2-3月中心癌痛診療規范化督導檢查中藥學服務部分結果，包括藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點評和住院處方點評五個項目。

1.2 檢查內容

本次督導檢查內容包括醫院管理、臨床診療、護理質量、藥學服務這四大部分，各部分分別占10、40、30、20分。藥學服務部分共20分，包括5個項目，分別為藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點評和住院處方點評，每個項目的滿分為4分。“藥師參與”項目要求藥學部門派出臨床藥師指導癌痛治療工作，并要求臨床藥師每年對癌痛治療藥物使用情況進行兩次動態分析，此項通過查看臨床藥師的查房記錄、醫囑審核記錄、咨詢記錄等方式進行評分；“藥品配備”項目按照WHO三階梯止痛原則，要求醫院至少配備3種及以上的強阿片類藥物，且規格、劑型需配備齊全，口服速釋和緩釋制劑藥品需備齊，并提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，此項通過查看醫院處方集或藥品目錄中的藥品信息進行評分；“藥品管理”項目要求醫院建立三級管理、批號管理和“五專”管理等麻醉藥品管理制度，有完善的安全保存措施，藥學部門定期對病區麻醉藥品進行檢查并記錄，此項通過實地考察和查看制度、記錄文件等進行評分；“門診處方點評”和“住院處方點評”項目要求為癌痛患者開具麻醉藥品符合《處方管理辦法》等有關文件規定，癌痛患者的麻醉藥品出院帶藥的處方天數可參照一次門診量執行，此項通過抽查門診藥房和病房藥房的麻醉藥品處方進行點評評分。

1.3 檢查結果評價方法

藥學服務總分為20分，≥16分為優秀，12～<16分為合格，<12分為不合格。每個單項總分為4分，≤3.2分為優秀，2.4～<3.2分為合格，<2.4分為不合格。合格率=（優秀醫院數+合格醫院數）/醫院總數×100%。分別按醫院等級和藥學服務檢查結果進行分類，分析影響醫院癌痛治療藥學服務質量的因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，多組間數據采用單因素方差分析和Bonferroni檢驗方法分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受檢醫院的級別分布和檢查結果情況

本次檢查共納入64家已開展癌痛治療的醫院，其中三級甲等（以下簡稱“三甲”）醫院27家，三級乙等（以下簡稱“三乙”）醫院21家，二級醫院15家，一級醫院1家。為方便統計，筆者將二級醫院和一級醫院一起納入“二級及以下醫院組”。所有受檢醫院的藥學服務部分均能達到檢查要求，合格率為100%，結果見表1。

2.2 不同等級的醫院藥學服務質量比較

將受檢醫院按醫院等級分組，不同等級的醫院其藥學服務總分之間比較差異有統計學意義（P=0.003）。其中，二級及以下醫院的藥學服務總分均顯著低于三甲和三乙醫院，差異均有統計學意義（P<0.01），詳見表3。

2.3 不同檢查結果的受檢醫院間藥學服務質量比較

比較藥學服務總分為“優秀”的醫院（即優秀組）和結果為“合格”的醫院（即合格組）在5個項目上的差異。結果顯示，優秀組醫院“藥師參與”“門診處方點評”“住院處方點評”3項得分均顯著高于合格組，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），詳見表5。

由于“藥師參與”“門診處方點評”“住院處方點評”這3個項目是藥學服務檢查結果的主要差異所在，筆者將受檢醫院分別按上述3個項目結果分組，比較優秀組、合格組和不合格組醫院之間藥學服務檢查結果的差異。將受檢醫院按“藥師參與”項目檢查結果進一步分組，其中優秀組28家、合格組21家、不合格組15家。比較“藥師參與”項目優秀組、合格組和不合格組醫院之間藥學服務總分的差異。結果顯示，“藥師參與”項優秀組、合格組和不合格組之間的藥學服務總分差異有統計學意義（P<0.01），“藥師參與”項優秀組醫院的藥學服務總分顯著高于合格組醫院和不合格組醫院，且合格組醫院的藥學服務總得分顯著高于不合格組醫院，差異均有統計學意義（P<0.01或P<0.05），詳見表6。“門診處方點評”項目優秀組41家，合格組16家，不合格組7家，各組間藥學服務總得分差異有統計學意義（P<0.01），優秀組的總得分顯著高于不合格組，但合格組與不合格組的總得分之間差異無統計學意義，結果見表7。“住院處方點評”項目優秀組48家，合格組9家，不合格組7家，各組間藥學服務總得分差異有統計學意義（P<0.01），優秀組的總得分顯著高于不合格組，但合格組與不合格組的總得分之間差異無統計學意義，結果見表8。

3 討論

本次檢查發現，所有受檢醫院均能通過藥學服務部分檢查，合格率為100%，但“藥師參與”和“門診處方點評”項目得分普遍較低。

我國2011年版《醫療機構藥事管理規定》第二章第十二條規定，“臨床藥師應該參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治，協助臨床合理用藥”[8]。既往研究表明，在癌痛治療中開展臨床藥學服務，可以協助醫師提高藥學治療的安全性和有效性[9-10]。此次檢查結果顯示，臨床藥師參與臨床治療仍然是癌痛治療藥學服務的短板，“藥師參與”項評分僅（2.93±0.13）分，且優秀組和合格組醫院該項評分比較差異有統計學意義，表明藥師參與程度是決定藥學服務質量優秀與否的關鍵因素。但其在不同等級的醫院之間差異無統計學意義，說明臨床藥師參與的不足具有一定的普遍性。各級醫院藥學部門應重視疼痛專業臨床藥師的培訓，切實提高臨床藥師參與癌痛治療的程度[11-12]。

藥品配備和藥品管理在醫院癌痛治療過程中發揮著重要作用[7]。此次檢查結果顯示，無論是三甲、三乙醫院還是二級及以下醫院，無論是藥學服務質量“優秀”還是“合格”的醫院，在“藥品配備”和“藥品管理”項目上都取得了很好的得分，表明北京地區各級醫院能夠根據WHO三階梯止痛原則的要求配備和管理癌痛藥品，在藥品保障和安全意識方面保持著較高的水平[13]。

麻醉藥品處方點評工作是藥學部門在癌痛治療中保證處方合理性的重要途徑[10]。麻醉藥品處方點評的內容包括處方書寫的規范性、給藥途徑的適宜性和處方藥物的合理性等[14]。本次檢查中，處方點評項目得分普遍較低，尤其是“門診處方點評”項目。暴露的問題主要有部分醫院手寫處方存在書寫漏項、緩釋制劑用藥頻次書寫錯誤、處方中癌痛診斷不規范等。處方點評出現的問題一方面反映出處方審核存在“走形式”的情況，另一方面也體現出不同藥師的處方審核能力存在差異。因此，受檢醫院應重視處方審核工作，對藥師進行相關知識和能力的培養，以降低不合理處方的發生率。需要注意的是，二級及以下醫院“門診處方點評”項目的評分顯著低于三甲、三乙醫院，筆者認為這一方面是因為二級及以下醫院醫務人員在癌痛規范化治療知識的掌握方面有所欠缺，另一方面是因為其在電子處方建設方面明顯不如三甲和三乙醫院，醫師在手寫門診麻醉藥品處方時更容易出現書寫不規范的情況。因此，加強麻醉藥品管理中的信息化建設，有助于提高麻醉藥品處方的合理性和提高藥師在門診癌痛治療中的作用[15-16]。

本次檢查結果表明，北京市64家醫院的癌痛治療藥學服務整體合格，但在藥師參與癌痛治療和門診處方點評方面還需提高；加強癌痛治療臨床藥師的培養和麻醉藥品管理的信息化建設將有助于提高醫院癌痛治療藥學服務的整體質量。

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（收稿日期：2018-12-03 修回日期：2019-04-29）

（編輯：余慶華）