792例白內障手術患者術后激素性高眼壓的危險因素分析

馬雄雄, 王東艷, 王理論

(延安大學附屬醫院, 1.眼科; 2.東關心腦血管病區心臟中心, 陜西 延安, 716000)

糖皮質激素具有降低炎癥血管通透性的作用，能促進毛細血管選擇性通透能力恢復，故糖皮質激素眼膏及滴眼藥已被作為內眼手術術后常規用藥[1]。局部應用糖皮質激素的眼壓升高效應與其抗炎作用呈正比，隨著糖皮質激素局部用藥劑量的增大，抗炎效果顯著增強，眼壓顯著增高，可引起激素性高眼壓，甚至導致激素性青光眼，嚴重影響患者預后[2]。臨床研究[3]發現，不同人群應用糖皮質激素引起的眼壓反應不同，遺傳因素、基礎疾病等均能影響激素性高眼壓的發生。白內障術后應用糖皮質激素致高眼壓事件在臨床時有發生，可使患者術后視覺功能難以恢復[4]。本研究回顧性分析792例(792眼)行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療患者的臨床資料，評估影響激素性高眼壓發生的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月—2018年10月本院792例(792眼)行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療患者的臨床資料。納入標準: 符合中華醫學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷標準[5]者; 擇期行超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療者; 單眼患病者; 術后常規使用局部糖皮質激素滴眼液或眼膏治療者; 年齡≥18歲者; 臨床資料完整者。排除標準: 嚴重角膜失代償者; 妊娠或哺乳期女性; 伴嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者; 術前1周使用類固醇激素或甾體抗炎藥治療者。792例患者中，男386例，女406例; 年齡43～79歲，平均(65.11±10.06)歲。

1.2 方法

根據以下條件判斷患者是否發生激素性高眼壓: ① 術前眼壓<21 mmHg, 使用糖皮質激素后眼壓≥21 mmHg; ② 停用糖皮質激素后眼壓恢復正常，或眼壓需使用降眼壓藥物或濾過手術才能控制; ③ 房角開放。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的單因素分析

792例患者出現激素性高眼壓者29例(3.66%), 納入激素性高眼壓組; 未出現激素性高眼壓者763例(96.34%), 納入非激素性高眼壓組。2組性別、白內障晶體核分級、高血壓、術前合并青光眼情況比較，差異無統計學意義(P>0.05); 激素性高眼壓組年齡顯著小于非激素性高眼壓組(P<0.01), 高度近視、糖尿病、術前合并色素膜炎、術前合并眼外傷及術中并發癥的發生率均顯著高于非激素性高眼壓組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的單因素分析

術前合并青光眼情況的比較，采用Fisher精確檢驗。

2.2 白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的多因素分析

將影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的單因素代入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，高齡是其獨立保護因素(P<0.05), 而高度近視、糖尿病、術前合并色素膜炎、術前合并眼外傷及術中并發癥是其獨立危險因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的多因素分析

3 討 論

糖皮質激素能穩定溶酶體膜，減少溶酶體酶釋放，使黏多糖在房角堆積，引起小梁網水腫，房水流出障礙，最終誘發高眼壓[6]。另有研究[7]提出吞噬細胞學說，糖皮質激素通過抑制小梁網內皮細胞吞噬功能，導致房水中碎屑物質沉積于小梁，影響房水循環，造成高眼壓。雖然學術界就激素性高眼壓的發病機制提出多種理論，但其確切的發病機制尚未闡明[8]。本研究就白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的影響因素展開分析，以評估白內障術后糖皮質激素的安全使用方案，使白內障患者術后恢復情況得到改善。

本研究結果顯示, 792例白內障術后患者出現激素性高眼壓者占比3.66%, 低于李杰等[9]報道的8.5%, 考慮與術式不同有關。另外，激素性高眼壓組患者的年齡小于非激素性高眼壓組，而高齡是影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的獨立保護因素，與紀康康等[10]研究結果一致。分析其原因，可能與高齡白內障患者對糖皮質激素的反應性較年齡小者輕有關[11]。激素性高眼壓組高度近視率高于非激素性高眼壓組，高度近視是影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的獨立危險因素。究其原因，可能與高度近視者黏多糖代謝異常，使糖皮質激素引起的黏多糖堆積現象更為嚴重，導致高眼壓有關[12]。因此，臨床對于年齡較小及高度近視的白內障患者，在術后應控制糖皮質激素的使用劑量，避免出現嚴重高眼壓事件。此外，激素性高眼壓組的糖尿病率高于非激素性高眼壓組，糖尿病是影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的獨立危險因素，與相關報道[13-14]結果一致。推測該結果由以下3個因素共同作用引起: ① 糖尿病可造成前房角小梁網硬化，房水外流不暢，致眼壓升高[15]; ② 白內障患者在高糖狀態下可引起晶狀體腫脹，使前房關閉，眼壓升高[16]; ③ 糖尿病患者多伴血液循環障礙，導致眼內局部血液灌注不足，影響毛細血管通透性，促使眼壓升高[17]。

本研究還發現，激素性高眼壓組術前合并色素膜炎率、術前合并眼外傷率均高于非激素性高眼壓組，術前合并色素膜炎、術前合并眼外傷是影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的獨立危險因素。這是由于色素膜炎引起的炎癥滲出物堵塞房角，而眼外傷則直接造成前房出血、晶體脫位及房角鈍挫傷，引起房水流通或排出受阻，導致患者術后更易發生高眼壓[18]。此外，激素性高眼壓組術中并發癥發生率高于非激素性高眼壓組，術中并發癥是影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的獨立危險因素。分析原因，隨著白內障術中并發癥的增多，手術時間可持續延長，手術創傷也會持續加重，術后睫狀體細胞水腫、分泌增加，分泌物堵塞房角現象也更為嚴重，故高眼壓發生風險更高[19-20]。

綜上所述，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后激素性高眼壓的發生與年齡、術前合并癥及術中并發癥等多種因素相關，臨床應嚴格控制患者術后糖皮質激素使用情況，以降低術后激素性高眼壓的發生率。