經鼻高流量吸氧對急性呼吸窘迫綜合征患者氧合、血流動力學及脫機拔管后再插管率的影響

張改明

山東省菏澤市東明縣人民醫院呼吸內科 （山東菏澤 274500）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distressn syndrome，ARDS）是呼吸內科、重癥醫學科常見的疾病，是由多種誘因所致的以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主要特征的一種臨床綜合征，病情進展迅速，重癥患者病死率高達40%[1]。糾正低氧血癥是治療ARDS患者和改善患者預后的重要環節，而機械通氣為其最重要的支持治療手段，包括經傳統氧氣療法（經鼻導管和面罩吸氧）、無創機械通氣（noninvasivventilation，NIV）和有創機械通氣等[2]。新近研究表明，經鼻導管高流量吸氧治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）及急性呼吸衰竭患者具有多種優勢，該方法可為患者提供穩定的氧濃度，具有呼氣終末正壓通氣效應，患者舒適度高，臨床療效比較滿意[3]。本研究探討經鼻高流量吸氧對ARDS患者氧合、血流動力學及脫機拔管后再插管率的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月山東省菏澤市東明縣人民醫院收治的ARDS患者90例，隨機分為對照組與試驗組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡21～63歲，平均（43.5±10.0）歲；基礎疾病，嚴重多發傷22例，全身嚴重感染15例，肺炎5例，藥物中毒3例。試驗組男25例，女20例；年齡21～63歲，平均（43.5±10.0）歲；基礎疾病，嚴重多發傷20例，全身嚴重感染18例，肺炎5例，藥物中毒2例。兩組年齡、性別、基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者和（或）其家屬均同意參與研究，且已簽署知情同意書，兩組均無中止、脫落及剔除的患者。

納入標準：（1）符合中華醫學會呼吸病分會制定的ARDS診斷標準[4]；（2）行氣管插管機械通氣治療；（3）年齡18～70歲；（4）預計使用文丘里或經鼻高流量吸氧能維持有效氧合。

排除標準：（1）心、肝、腎或肺臟以外的其他臟器功能不全，惡性腫瘤患者；（2）嚴重意識障礙，無法進行有效溝通交流患者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）近3個月內參加過其他臨床研究項目患者。

中止、脫落、剔除標準：（1）退出研究或自行出院、轉院等導致的失訪患者；（2）未按既定方案診療患者；（3）研究期間發生非預期的嚴重不良事件患者；（4）資料不全，影響指標評價患者。

1.2 方法

在控制原發病后，評估患者是否達到撤機指征，符合撤機標準后予以拔管。拔管后，予以30～120 min的自主呼吸試驗[低水平壓力支持通氣（PSV），PSV=8 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）≤40%]?；颊咄ㄟ^自主呼吸試驗后，分別給予如下方式的吸氧。

對照組采用文丘里面罩吸氧治療。起始吸氧濃度設置為50%，面罩氧流量控制在5～8 L/min，10 min后根據患者血氧飽和度（SpO2）調節吸入氧濃度，使SpO2維持在95%以上。若常規吸氧治療未能改善患者癥狀，需要重新插管行有創通氣。

試驗組采用經鼻高流量吸氧治療。使用AIRVOTM2型經鼻高流量濕化氧療治療儀（新西蘭Fisher＆Paykel Healthcare），該裝置由可精確調節氧流量、氧濃度的空氧混合器及Fisher＆Paykel專用溫化濕化器組成，插入鼻導管后，確保鼻導管與鼻腔之間有一定的間隙，避免形成密閉空間，氣道濕化溫度調節至37℃，起始吸氧濃度可根據患者的耐受程度設置，通常將氧流量設定在40～50 L/min，氧濃度設置在80%以上，治療1 h后根據患者SpO2調節吸入氧濃度，使SpO2維持在95%以上。若經鼻高流量吸氧治療未能改善患者癥狀，需要重新插管行有創通氣。

1.3 臨床評價

（1）血氣、氧合指標：比較兩組治療前、治療3 d后的血氣、氧合指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2），并計算氧合指數（PaO2/FiO2）。（2）血流動力學指標：比較兩組治療前、治療3 d后的血流動力學指標，從多功能生理監護儀（美國惠普公司 HP Omni Care CMS Model 24）獲取數據，包括平均動脈壓（MAP）、平均肺動脈壓（MPAP）、中心靜脈壓（CVP）、肺循環阻力指數（PVRI）、心臟指數（CI）。（3）輔助通氣時間、ICU住院時間、再插管率、病死率：比較兩組接受輔助通氣治療時間、ICU住院時間、脫機拔管后再插管率、治療28 d內病死率。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣、氧合指標比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比 較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，對照組PaCO2、SaO2與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，試驗組PaCO2與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組血流動力學指標比較

治療前，兩組 MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組血氣、氧合指標比較（±s）

表1 兩組血氣、氧合指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 PaO2（kPa） PaCO2（kPa） SaO2 PaO2/FiO2（kPa）對照組 45治療前 8.59±2.20 6.22±1.17 0.86±0.09 9.70±3.11治療后 12.56±7.72a 6.02±1.19 0.90±0.08 16.23±8.43a試驗組 45治療前 8.66±2.16 6.24±1.26 0.85±0.08 9.62±3.06治療后 17.75±8.81ab 5.91±1.20 0.96±0.08ab 25.35±11.07ab

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別 例數 MAP（kPa）CI（L·min/m）對照組 45治療前 8.62±1.55 3.60±1.28 1.25±0.59 31.96±8.06 3.58±1.10治療后 9.03±2.06 4.15±1.40 1.26±0.70 34.25±9.32 4.01±1.05試驗組 45治療前 8.58±1.59 3.63±1.33 1.25±0.66 32.11±8.15 3.62±1.02治療后 9.11±2.02 4.23±1.39 1.28±0.68 35.30±10.02 4.10±0.98 MPAP（kPa）CVP（kPa）PVRI[kPa·s /（L·m2）]

2.3 兩組輔助通氣時間、ICU住院時間、再插管率、病死率比較

試驗組輔助通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，脫機拔管后再插管率、治療28 d內病死率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輔助通氣時間、ICU住院時間、再插管率、病死率比較

3 討論

氣管插管是臨床治療ARDS患者的有效手段，經過一定時間的治療后，盡早拔除氣管插管是臨床治療的一個重要環節，但是部分患者可能在拔管脫機后出現呼吸困難，嚴重患者甚至再次發生呼吸衰竭而需要再次插管，文獻[5]報道脫機拔管后再插管率為15.0%～21.3%，由此增加了呼吸機相關性肺炎的發生率。因此，拔除氣管插管后，如何有效維持身體的氧合，是臨床治療和降低脫機拔管后再插管率的關鍵。

經鼻導管吸氧、文丘里面罩吸氧是臨床常用的兩種吸氧方式，均采用傳統的氣泡式濕化瓶給氧和濕化，由此導致為患者提供的氧氣干冷、濕化不充分、氧濃度不穩定，而且患者舒適度差，往往難以耐受[6]。經鼻高流量吸氧能夠為患者提供恒定的氧濃度，具有呼氣終末正壓通氣效應，可以對吸入氣體加溫加濕，更容易清除氣道分泌物，有助于提高氣道傳導性和防御功能，增強肺順應性，防止支氣管痙攣[7-8]。

本研究對文丘里面罩吸氧、經鼻高流量吸氧用于ARDS患者脫機拔管后的治療效果進行了分析，比較了血氣及氧合指標、血流動力學指標、再插管率等效果與效率指標，結果顯示，治療后，對照組PaO2、PaO2/FiO2均升高（P＜0.05），試驗組 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均升高（P＜0.05），提示兩種方法在改善ARDS患者的血氣及氧合指標方面具有不同程度的效果。分析其原因在于，ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷[9]，經鼻高流量吸氧以高流量持續沖刷鼻咽部，減少了無效腔和CO2潴留[10]，提高了肺泡通氣量和氧合指數。治療后，試驗組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于對照組（P＜0.05），提示經鼻高流量吸氧方法優于文丘里面罩吸氧。在血流動力學指標方面，兩組治療前后組內及組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種方法對血流動力學的影響較小，能夠維持血流動力學指標的穩定。在再插管率等效果與效率指標方面，試驗組接受輔助通氣治療時間、ICU住院時間均短于對照組（P＜0.05），脫機拔管后再插管率、治療28d內病死率均低于對照組（P＜0.05），表明經鼻高流量吸氧方法在降低脫機拔管后再插管、病死率方面的效果更佳，且效率更高。與相關研究結果相似[11-13]，如Messika等[12]研究表明，ARDS拔管后患者采用經鼻高流量吸氧可提高耐受性及舒適性。Levy等[13]研究表明，采用加溫加濕經鼻高流量吸氧能提高患者的舒適度，減少患者的呼吸道不適癥狀。由于本研究樣本量有限，由此可能導致部分指標的比較未見統計學差異，在后續研究中可進一步擴大樣本量深入分析。

綜上所述，經鼻高流量吸氧用于ARDS患者脫機拔管后氧療是一種有效的治療方式，顯著提高了氧合指數，患者血流動力學指標比較穩定，且降低了脫機拔管后再插管率，可作為ARDS患者脫機拔管后的一種呼吸支持的選擇。