限制性液體復蘇在急性創傷后凝血病患者中的應用

舒暢，徐進宇（通信作者）

無錫市人民醫院急診中心 （江蘇無錫 214000）

在急救工作中，創傷是常見的急危重癥，主要由交通事故、機械損傷、墜落或摔傷等導致[1]，其中有35%以上的急性創傷患者因傷后大量出血而死亡，居人類總病死率第2位[2]，引發這種創傷后難控制性出血的主要原因是體內凝血功能紊亂，即急性創傷性凝血?。╝cute coagulopathy of trauma，ACoT）。ACoT是指人體受到嚴重創傷后體內出現凝血功能障礙，表現為難控制性出血、病理性及快速進展性出血，臨床上以顱腦創傷、血胸、肝脾破裂、骨盆多發骨折、擠壓傷、肢體撕脫傷等多見。ACoT引起的出血給醫護人員在搶救中增加了難度，患者病死率也隨之升高。有研究發現，ACoT占創傷后顱腦損傷的35%以上[3]；有24%～38%的重度創傷患者在早期即已出現不同程度的ACoT[4]。ACoT是創傷急救難題，對患者的生存率有重要影響，應早診斷，及時識別和處理。隨著對創傷后復蘇研究的不斷深入，患者的搶救成功率及預后得到明顯改善。據無錫市人民醫院的相關數據統計，近5年ACoT病死率呈下降趨勢：21世紀前10年病死率為30%，近5年的病死率＜15%。創傷后大量失血進行液體復蘇是有效維持患者循環相對穩定，提高救治效果的重要搶救措施，從而避免大量失血對患者的影響。但大量輸液易引起醫源性容量前負荷，導致ACoT，影響預后效果。通過大量的國內外臨床實踐，有學者提出限制性液體復蘇這一概念，即在進行外科止血前控制輸液量使血壓維持在較低水平，以減少大量補液所引起的并發癥[5]。本研究探討限制性液體復蘇在ACoT患者中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市人民醫院2018年6月至2019年1月救治的86例ACoT患者，根據治療方式不同分為A組（27例）、B組（34例）、C組（25例）。A組男16例，女11例；平均年齡（35.49±7.39）歲。B組男20例，女14例；平均年齡（35.07±7.49）歲。C組男16例，女9例；平均年齡（35.59±7.50）歲。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡20～69歲；（2）創傷嚴重程度評分（ISS）≥16分；（3）受傷至入院時間≤24 h；（4）符合ACoT的診斷標準，即活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60 s，凝血酶原時間（PT）＞18 s或國際標準化比值（INR）＞1.5；（5）患者入選資料完整。

排除標準：（1）既往有嚴重疾病史患者；（2）既往有凝血功能障礙等相關疾病患者；（3）近半年內服用抗凝血藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑患者；（4）既往有精神病史患者。

1.2 治療方法

患者入院后即建立靜脈通道，補充血容量，完善相關實驗檢查，根據創傷的性質及部位不同準備相關手術治療。

A組給予高滲鹽液體復蘇：靜脈輸注晶體及膠體液體，同時給予＜500 ml的7.5%的氯化鈉溶液擴容，使收縮壓在短時間內升到100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

B組給予限制性液體復蘇：先快后慢，使平均動脈壓（MAP）保持在50 ～ 60 mmHg，中心靜脈壓（CVP）＞2.18 mmHg，收縮壓保持在75 mmHg左右，然后保持適度的液體輸注量并減慢補液、輸血速度。

C組給予常規液體復蘇：早期快速大量靜脈補液直至收縮壓 ＞100 mmHg。

1.3 臨床評價

（1）比較3組6 h內、6～24 h的病死率及并發癥發生率，并發癥包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內凝血（DIC）。（2）3組均于復蘇后6 h采血檢測血小板（PLT）、APTT、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、PT，并進行組間比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病死率及并發癥發生率比較

A組、C組6 h內病死率均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組6～24 h病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組、C組并發癥發生率均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）； C組與A組病死率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組病死率及并發癥發生率比較[例（%）]

2.2 3組 PLT、APTT、Fib、TT、PT比較

B 組復蘇后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 均優于 C 組、A組，差異有統計學意義（P＜0.05）； A組與C組復蘇后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組 PLT、APTT、Fib、TT、PT 比較（±s）

表2 3組 PLT、APTT、Fib、TT、PT 比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別 例數PLT（×109/L）APTT（s） Fib（g/L） TT（s） PT（s）A 組 27 105.23±11.04a43.78±8.15a1.12±0.45a19.44±2.35a17.38±2.22a B 組 34126.45±10.5634.62±3.163.01±0.4713.94±1.8712.73±1.64 C 組 25 104.43±10.78a42.51±7.36a1.24±0.46a18.78±2.79a16.82±1.63a

3 討論

ACoT是創傷患者救治中的難題?；颊咭坏┌l病，體內多個系統均受到影響。目前認為，組織系統及血管內皮損傷、創傷性休克、低體溫、血小板功能紊亂、纖溶亢進、酸中毒等在ACoT發生、發展中起到重要作用[6]，而嚴重的臟器損傷和失血造成的器官及組織低灌注被認為是ACoT的最關鍵因素[7-8]，創傷患者出現失血性休克后，大量補液及輸血的稀釋作用加重了凝血功能的紊亂。Brohi等[9]定義ACoT為嚴重急性創傷患者入院時APTT、PT是正常值的1.5倍。

ACoT患者往往合并“非控制性休克”，常規院前液體復蘇會使血管靜脈壓力增大，加速附著于血管壁血凝塊的活動，造成凝血功能紊亂，不利于止血[10]，并引起MODS、組織灌注損傷、DIC等，提高了病死率[11]。限制性液體復蘇即采取先快后慢的補液方法，初期予以快速輸液輸血，待患者血壓趨于平穩后減少補液量和減慢補液速度，既能促使輸液量早期恢復，又不會因補液量增多出現并發癥發生率及病死率的增高，促進凝血功能恢復。限制性液體復蘇可改善組織器官血液灌注，使無氧代謝發生率下降，循環代謝功能改善，容量負荷減少，同時減少血壓上升過快對已形成的血栓造成的破壞，減輕對血管功能的損傷[12]，促進凝血功能指標的恢復，降低早期病死率，為后期進一步外科止血治療爭取了時間。本研究結果顯示，A組、C組6 h內病死率均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組復蘇后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 均優于 C 組、A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，限制性液體復蘇能改善ACoT患者的凝血障礙，降低并發癥發生率及病死率，從而改善患者預后。