社區慢性病管理過程中雙向轉診的應用現狀概論

湯能穎

摘 要 據統計，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡人數的86.6%，以高血壓、糖尿病為主的慢性病已嚴重威脅到我國老年人的身心健康。由于該疾病多發于老年群體中，使得疾病防治知識及知曉率較低，服藥依從性及自我管理能力較弱，疾病控制尚不理想，慢性病的發病人群也呈現出逐年上漲的發展趨勢。如何讓慢性病患者在專業的服務團隊支撐下享受服務，有效防控慢性病成為我們關注的問題。雙向轉診機制是依照患者病情需求而進行的上下級醫療機構間的轉院診治過程，能夠降低醫療費用，節約醫保資金，也能優化衛生資源配置，促進患者合理分流，進而促使醫療機構職能分明，強化醫療協作。該文分析了雙向轉診與慢病管理進行無縫對接，對雙向轉診進行宣傳發動，并將其運用于慢性病管理中，效果顯著。

關鍵詞 慢性病;高血壓;糖尿病

1主要做法

1.1 建立衛生區域信息電子健康檔案平臺

我市實施區域衛生信息化建設和“醫療便民一卡通”工程，以“市民卡”為載體，以居民電子健康檔案為核心，建成了區域衛生信息平臺，構建了基本醫療、高危人群篩查、健康體檢、患者規范化管理為一體的慢性病信息管理系統，并實現了衛生系統內部信息的互聯互通。

1.2 對口醫院、鄉鎮衛生服務中心與社區服務站建立慢病管理團隊

針對社區常見高血壓、糖尿病等慢性病，社區醫生按照規范制定具體的轉診標準，利用區域電子健康檔案這一平臺，進行雙向轉診，患者信息通過健康檔案跟著病人信息一起流轉，形成上下級聯動的診斷管理模式，通過關聯居民身份證號碼，所有慢性病監測及管理信息及時推送至患者電子健康檔案，使慢性病的監測及后續管理工作無縫銜接。

1.3 加強雙向轉診的宣傳力度

利用慢病隨訪、健康宣教、設置宣傳欄等方法向居民廣泛宣傳雙向轉診機制，讓居民了解雙向轉診的流程、重要性以及優越性。

1.4 充分利用信息化平臺，優化雙向轉診就醫流程

我市各醫療機構在18年9月底前根據要求完成了醫院內HIS系統與雙向轉診信息平臺的無縫對接，進一步優化雙向轉診流程，針對社區常見的高血壓、糖尿病患者，在血壓和血糖控制不滿意的情況下，由社區醫生對患者進行一鍵式轉診操作，對口醫院同時為患者開通綠色通道，節省了患者的就醫時間，降低了醫療費用，社區與醫院能保持良好溝通，共同為慢病患者提供詳細的治療方案，及時跟蹤慢病患者的各項情況。

2應用結果

2.1 提升了慢病患者對雙向轉診的知曉率

社區醫生利用居民在社區就診、隨訪時，對居民進行雙向轉診宣傳，讓居民了解雙向轉診的優勢，如減免一部分醫療費用、為居民開通綠色通道等。數據顯示，宣傳前與宣傳后慢病患者對雙向轉診的知曉率有了很大的提升，從宣傳前的5.2%提升至現在的35.5%，提升了30個百分點。

2.2 提高了慢病患者的轉診率

慢病管理平臺根據病人體檢數據、隨訪數據自動判斷，統一對血壓、血糖不達標的人群進行轉診提醒，社區醫生可直接在系統里進行一鏈式操作，提高了社區慢病患者的轉診率。根據平臺統計數據顯示，2018年我市南豐鎮糖尿病患者中2次血糖控制不不滿意人數為1068人，雙向轉診人數為1037人，轉診率達97.1%。

2.3 慢性病患者得到更快速有效地轉診，更好地控制慢病患者的病情，得到更科學、更規范地管理

通過我市區域衛生信息平臺，促進了醫院與衛生服務站之間的有效溝通與信息共享，社區醫生能全方面地掌握慢性病病人的診療信息，隨訪信息以及各項檢驗信息，能快速準確地作出判斷，讓慢病患者能到更快捷有效地進行雙向轉診。向上轉診：常見病慢性病由基層醫療機構診療，根據病情危重程度實施逐級轉診。2018年我市上轉病歷每月約42例。向下轉診：經上級醫療機構診斷明確、治療后病情穩定，符合下轉指征的病例，則轉回基層醫療機構接受康復、護理與管理。實現“小病進社區、大病轉醫院、康復回社區”的慢病服務模式。

3存在問題

3.1 各鎮之間轉診量高低有別

根據平臺統計顯示：糖尿病患者2次血糖控制不滿意人群中，南豐鎮轉診率97.1%，塘橋鎮15.6%，錦豐鎮26.6%，鳳凰鎮67.3%，全市59.1%，從統計數據來看，各鎮的轉診率高低不同，有的鎮從系統進行轉診的數據不盡人意，有的鎮在慢病管理時能通過系統有效地作出判斷，更快速有效地對慢病病人進行轉診。

3.2 轉診數量較大，但患者就診率不高

根據抽查結果顯示，社區服務站對慢病患者轉診量較大，但是患者真實去醫院就診次數不多，分析原因，有些社區醫生盲目地依賴信息化系統，對患者不作進一步診斷，機械化地進行轉診，導致某些患者一個月內多次無效轉診。建議加強業務管理指導，業務是信息化的前提，離開業務談信息化等于紙上談兵，只有成熟運行的業務管理模式，加之信息化技術，才能實現系統轉診合理化、信息效能最大化。

3.3 下轉流程有待進一步完善

經醫院診斷治療后病情穩定的患者需轉回社區進行隨訪管理相關服務，目前平臺支持接收醫院下轉的病人，但下轉病人的轉論結論、治療情況仍需進一步細化，雙向轉診與慢病管理平臺的下轉接口有待完善，如能夠根據診斷結論進行分類別的隨訪管理、社區接診頁面更清晰便捷等。兩者需同步發展，功能不斷強化，使得病人下轉流程更便捷化、慢病管理更規范化。

4結束語

我市實施雙向轉診機制后，社區慢性病患者病情得到有效控制，社區醫生能更快速、更全面地掌握病人的診療結果，及時準確地給患者提供服務;分散了就診人群，緩解了醫院的就診壓力;更重要的是，給雙向轉診的人群開通綠色通道，簡化了就診流程，節省了病人的醫療費用。隨著雙向轉診系統的逐漸成熟，業務流程的進一步規范，其運用價值也愈加凸顯。