兒童耐藥肺炎克雷伯桿菌研究進展

呂靈芝 吳軍華

摘要：近年來由于兒童抗生素應用種類局限，應用三代頭孢等廣譜抗生素頻率增加，導致產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯桿菌菌株及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌感染的病例不斷增加，使得臨床治療進退兩難。本文就兒童耐藥肺炎克雷伯桿菌的研究進展進行綜述。

關鍵詞：兒童;肺炎克雷伯桿菌;研究進展

【中圖分類號】R985??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-088-02

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumonia，KP）屬于革蘭陰性菌，在自然界普遍存在，并定植于人體的呼吸道、泌尿道以及消化道等[1]，KP是院內感染的常見致病因子，可引發重癥肺炎、尿路感染、膿毒癥等，是造成兒童病房感染爆發的常見致病病原體[2]。近年來，由于兒童感染中，應用三代頭孢等廣譜抗生素的次數增多，臨床上產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯桿菌菌株以及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CRKP）菌株數目不斷增加 [3]，再者新型抗生素研發進度緩慢，使得我們不得不面臨臨床無藥可用的局面。本文就著重對兒童肺炎克雷伯桿菌作一綜述，以期給臨床工作帶來一些幫助。

一、耐藥肺炎克雷伯桿菌與胃腸道定植

胃腸道的定植被認為是耐藥細菌感染發展的危險因素，并且從糞便中分離出的肺炎克雷伯桿菌中的特異性STs被證實與多種耐藥性及隨后的臨床感染有關。持續的胃腸道定植可以在抗生素治療的選擇壓力下通過孔蛋白改變和/或質粒共享促進這些多種耐藥的病原體宿主的出現。胃腸道是進一步研究耐藥的肺炎克雷伯桿菌的重要儲庫， 需進行更多關于定植生態學和動態學的研究，因為這些因素可能會影響高風險人群（如新生兒）的疾病模式和抵抗力。MSLT分析顯示，截止至2012年紀5月，人類具有記錄來源的肺炎克雷伯桿菌分離株約10%來自胃腸道[4]。而在兒科，肺炎克雷伯菌的研究主要側重于多重耐藥病原體爆發的描述，對人口結構及定植菌與致病菌的關系關注有限。故需值得我們進一步花時間去研究。

二、耐藥肺炎克雷伯桿菌與三代頭孢菌素

一項針對印度北部的一家三級醫院的新生兒重癥病房內產ESBLs肺炎克雷伯菌遺傳行為的研究表明，該院在經驗性使用第三代頭孢菌素的情況下連續爆發產ESBLs肺炎克雷伯桿菌感染疫情。在2011年8月至2013年1月期間，從不同的新生兒中獲得了46株單克隆ESBL肺炎克雷伯菌，并研究了4種類似的環境分離株。ESBLs菌株同時包含blaCTXM-15和blaSHV-5。在基因盒中發現了dfr和acca-6'抗性基因。并在所有分離株中均檢測到屬于IncFIIA組的50kb質粒，具有良好的穩定性。產ESBLs肺炎克雷伯桿菌爆發的出現和消退與該新生兒重癥監護病房的三代頭孢菌素使用情況相吻合。該研究表明，第三代頭孢菌素的經驗使用可能促進醫院環境中耐藥菌株的出現、持續和傳播。故抗生素應用的定期審查對于合理使用抗生素是必要的[5]。

三、預防措施

肺炎克雷伯桿菌對環境適應能力較強，能在健康人群中無癥狀攜帶。Rodloff醫學博士及其同事曾研究發現攜帶KPC-2的肺炎克雷伯桿菌可以持續存活3年[6]。病原菌存活時間長可造成院內感染的暴發。故應用合理的控制手段預防耐藥的肺炎克雷伯桿菌暴發流行顯得較重要。

1.要加強醫護人員對院內感染的預防控制意識。Rosethal等[7]一項研究表明，發展中國家的醫療設備與美國相差不大，但院內感染發生率卻是美國的2-5倍，故我們發展中國家的院內感染控制管理方面還需改進。

2.嚴格實施手衛生，加強手部消毒液體的劑量，減少醫源性傳播。

3.避免濫用抗菌藥物，盡可能減少第三代頭孢菌素的使用，限制碳青霉烯類抗生素應用。

4.減少不必要的侵入性操作，如減少氣管插管通氣、鼻飼等。

四、總結及展望

由于新型抗菌藥物的研發經常較菌株耐藥性發展滯后，因此積極預防并控制耐藥的肺炎克雷伯桿菌的暴發流行顯得尤為重要。在工作中，必須加強對多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌的流行病學監測，對現有的抗菌藥物須合理應用，并加強醫護人員的手衛生意識等。

參考文獻

[1]Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae： Going on the Offense with a Strong Defense[J]. Microbiology & Molecular Biology Reviews Mmbr， 2016， 80（3）：629-661.

[2]Lenglet A， Faniyan O， Hopman J. A Nosocomial outbreak of clinical sepsis in a neonatal care unit （NCU） in port-au-prince haiti， July 2014 - September 2015[J]. Plos Curr， 2018， 10.

[3]Zerr D M， Milesjay A， Kronman M P， et al. Previous antibiotic exposure increases risk of infection with extended-spectrum-β-lactamase- and ampc-producing escherichia coli and klebsiella pneumoniae in pediatric patients[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2016， 60（7）：4237-4243.

[4]Malaika L，Xuan Q，Danielle M and Scott J. Molecular epidemiology of colonizing and disease-causing Klebsiella pneumoniae in paediatric patients. Journal of Medical Microbiology[J]，2014，63：610-616.

[5]Tuhina B，Amitabha B，Supriya U，et al.Long-term outbreak of Klebsiella pneumoniae & third generation cephalosporin use in a neonatal intensive care unit in north India.Indian J Med Res[J].2016，144（4）：622-629.

[6]Lübbert， C， Lippmann N， Busch T， et al. Long-term carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase–2-producing K pneumoniae after a large single-center outbreak in Germany[J]. American Journal of Infection Control， 2014， 42（4）：376-380.

[7]Rosenthal V D， Bijie H， Maki D G， et al. International Nosocomial Infection Control Consortium （INICC） report， data summary of 36 countries， for 2004-2009[J]. American Journal of Infection Control， 2012， 40（5）：396-407.