細(xì)胞學(xué)檢查在不明原發(fā)灶惡性腹水診斷的意義

陸曉軍 吳小青

摘要：惡性腹水是許多惡性腫瘤常見臨床表現(xiàn)，部分確定為惡性腹水的患者，根據(jù)影像學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)等檢查有時(shí)不能找到原發(fā)腫瘤灶，故腹水細(xì)胞學(xué)檢查，尤其是免疫組化分析對(duì)惡性腹水腫瘤的診斷及治療具有非常重要的意義。現(xiàn)介紹無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的一例無法明確腫瘤原發(fā)灶的惡性腹水病例，供大家參考。本例患者因“腹脹一月”就診，腹部彩超提示大量腹水，腹水性質(zhì)為惡性滲出液，經(jīng)過腹部CT、內(nèi)鏡及PET-CT檢查仍無法明確腫瘤原發(fā)灶，最終，通過腹水脫落細(xì)胞檢查及免疫組化分析確定為腺癌，主要來源于消化道，此細(xì)胞學(xué)結(jié)果具有診斷意義，為腺癌的化療提供治療依據(jù)。

關(guān)鍵詞：細(xì)胞學(xué)檢查;惡性腹水;免疫組化

【中圖分類號(hào)】R318.14??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-099-02

1.病例摘要

患者，男，65歲，因“腹脹一月”于2018年3月10日入住我院消化內(nèi)科。既往有高血壓病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、糖尿病”等病史。患者一月來在無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)腹脹不適，無惡心嘔吐、納差乏力，無發(fā)熱及盜汗等，3月9日我院腹部B超提示腹腔大量積液，余無異常。入院查體：神清，心肺無異常，腹稍膨，全腹無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陽性。入院后血、尿、糞常規(guī)及肝腎、凝血功能、肝炎系列、HIV等均無明顯異常，血清腫瘤指標(biāo)AFP、CEA、CYFRA21、NSE、PSA等均正常，CA199：345.40u/ml（<37.00 u/ml），CA125：411.80 u/ml（<37.00u/ml）。3月10日腹腔穿刺行腹水常規(guī)、生化、腫瘤指標(biāo)檢查，結(jié)果：顏色：黃色，透明度：渾濁，李凡他試驗(yàn)：陽性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：1120×10^6/L，單個(gè)核細(xì)胞：65%，多個(gè)核細(xì)胞：35%，白蛋白：26.7g/L，總蛋白：42.7g/L，LDH：132U/L，ADA：12U/L，葡萄糖： 5.10mmol/L。AFP：1.17ng/mL（<7.00ng/mL），CEA： 26.85ng/mL（<6.50ng/mL），CA199： >1000U/mL（<37.00U/mL），CA125：789.90U/mL（<35.00U/mL），并送腹水培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。3月11日腹部CT：胃竇壁腫塊，大網(wǎng)膜、腸系膜密度增高伴多發(fā)點(diǎn)狀影，考慮水腫或伴轉(zhuǎn)移可能，建議進(jìn)一步檢查排除胃竇癌可能，血吸蟲腸病可能，建議進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查排除占位可能，余無異常。3月13日胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，胃體局部隆起。腸鏡檢查：直腸浸潤性病灶（待病理），升結(jié)腸息肉（待病理），血吸蟲性腸病表現(xiàn)。3月15日行腹水抗酸桿菌涂片陰性，T-spot檢查為陰性。3月16日腹水培養(yǎng)結(jié)果為陰性。3月18日胃體隆起灶病理：（胃體粘膜）中度慢性淺表性炎。腸鏡病理：（升結(jié)腸粘膜）息肉。（直腸粘膜）慢性炎伴陳舊血吸蟲卵沉著。3月20日腹水細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告：腹水細(xì)胞包埋塊，免疫組化結(jié)果：Ckpan（+），Ck7（+），CEA（+），CA199（+），CK8（+），CK20（-），Calretinin（-），Ck5/6（-），Ki67（-），CDX2（-），Vim（-），D2-40（-），WT1（-），TG（-），TTF1（-），結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮惡性腫瘤細(xì)胞，傾向腺癌。科室內(nèi)討論后3月22日行PET-CT檢查示腹盆腔系膜內(nèi)多處FDG代謝增高，結(jié)合臨床，不排除惡性可能，腹盆腔積液，腸血吸蟲病改變。入院期間給予利尿劑及營養(yǎng)支持治療。患者一般情況可，KPS評(píng)分90分。綜合分析患者最終診斷為惡性腹水：消化道腺癌。建議患者行化療治療，患者放棄治療自動(dòng)出院。

2.討論

本病例的診斷和治療涉及臨床、影像、內(nèi)鏡及病理等多個(gè)學(xué)科， 尤其是細(xì)胞學(xué)診斷及免疫組化分析在對(duì)惡性腹水病因診斷及治療中具有重大的作用。

從臨床上分析：本患者擬診“腹水待查”入院，第一步主要對(duì)腹水的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，腹水的性質(zhì)被分為滲出液和漏出液，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）來進(jìn)行腹水性質(zhì)區(qū)分，根據(jù)SAAG可判斷腹水是否來自門脈高壓，SAAG ≥ 11（g/L）為高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓，包括：肝硬化、Budd-Chiari綜合征 、門靜脈血栓形成等， SAAG < 11（g/L）為低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水，包括：惡性腫瘤性、結(jié)核性、胰源性、腸梗阻或腸梗塞、結(jié)締組織病等[1]。本病例為低梯度腹水，SAAG < 11（g/L），其腹水CEA、CA199及CA125增高，尤其是CA199>1000U/mL，由此可判斷此患者為惡性腹水，提示腺癌可能性大。

影像學(xué)檢查，大部分懷疑惡性腫瘤的患者經(jīng)過增強(qiáng)CT及PET-CT可以發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但有部分病理類型的腫瘤，包括低分化腺癌、未分化腺癌、小細(xì)胞癌等，通過各種影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。本例患者，分析其腹水性質(zhì)、血清及腹水腫瘤指標(biāo)等指標(biāo)均提示惡性腹水，惡性腹水的病例常見于消化道惡性腫瘤、卵巢癌、淋巴瘤及腹膜原發(fā)性惡性間皮瘤等，但經(jīng)過腹部CT及PET-CT檢查未能找到腫瘤灶。文獻(xiàn)報(bào)道分析不能找到腫瘤病灶的原因主要包括：（1）較小的腫瘤病灶，如 0.4～1cm的癌灶，行PET-CT檢查時(shí)可被生理性攝取掩蓋、重建時(shí)空間分辨率降低而未能發(fā)現(xiàn)，而CT、MR及彩超等均需在發(fā)生形態(tài)學(xué)變化時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，微小病灶或僅表現(xiàn)代謝水平異常的病灶往往不能檢測(cè)到。（2）由于特異性基因改變，僅促進(jìn)轉(zhuǎn)移至局部或腹腔淋巴結(jié)、腹膜等，而不促進(jìn)原發(fā)腫瘤的生長。（3）免疫因素或血管機(jī)制破壞原發(fā)腫瘤自行消失。[2]

所有對(duì)惡性腹水患者腫瘤原發(fā)灶的診斷，最終依賴于腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合細(xì)胞免疫組化檢查可確定腫瘤的病理類型，從而為化療方案提供依據(jù)。臨床上癌細(xì)胞的檢出率不高，約為30%，且檢出的癌細(xì)胞很難與增生活躍的間皮細(xì)胞鑒別，腹膜間皮細(xì)胞受到炎癥刺激，在腹水中很容易出現(xiàn)增生、核增大，染色質(zhì)濃染，出現(xiàn)異型性，與腺癌細(xì)胞相似，難以辨別[3]。此時(shí)，通過免疫組化分析，可以有助于判斷腫瘤的起源，正如本病例檢查到的，Ckpan，即廣譜細(xì)胞角蛋白，主要標(biāo)記角化上皮和復(fù)層鱗狀 上皮，主要用于診斷鱗癌、腺癌、移形細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、間皮瘤等，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腺癌最敏感的抗體是Ckpan。 CEA，即癌胚抗原，主要用于標(biāo)記上皮性腫瘤，尤其是腺上皮來源的腺癌， CEA在腺癌中的敏感性為88.89%，特異性近100 %，在間皮中的無表達(dá)，故本病例中CEA（+）可排除惡性間皮瘤。CK5/6，即細(xì)胞角蛋白5/6，是一種高分子量細(xì)胞角蛋白，其主要在間皮細(xì)胞中表達(dá)，腺上皮細(xì)胞中不表達(dá)，故常用于間皮瘤和腺癌的鑒別。 Calretinin是一種在正常間皮細(xì)胞和間皮瘤 中均有表達(dá)的鈣結(jié)合蛋白，對(duì)間皮細(xì)胞來源的惡性腫瘤診斷率較高，達(dá)90%。vimentin是一種存在于間質(zhì)來源 的細(xì)胞內(nèi)的中間絲蛋白，大部分間皮惡性腫瘤均表達(dá)vimentin，而在分化差的腺癌 中很少表達(dá)[4]。 結(jié)合免疫組化結(jié)果，可排除來源于腹膜間皮，確診為腺癌，且主要來源于消化道，并可確定化療方案，本例患者拒絕進(jìn)一步治療并自動(dòng)出院。

總之，對(duì)惡性腹水患者腫瘤原發(fā)灶的診斷依賴于臨床、影像學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)等多個(gè)學(xué)科的綜合分析，而細(xì)胞學(xué)檢查具有非常重要的診斷價(jià)值，并為進(jìn)一步腫瘤治療提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 邵建國，羅蕾蕾，陳琳，等. 多項(xiàng)腹水指標(biāo)Iogistic回歸模型對(duì)腹水性質(zhì)的鑒別診斷價(jià)值[J].胃腸病學(xué)，2012，17（3）：156-160.

[2] 趙銘，王娟，田蓉蓉，靳宏星. 18F-FDGPET/CT在尋找不明原發(fā)灶腫瘤患者原發(fā)灶中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（6）：468-470.