針藥結合治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降40例臨床觀察

李春娣 王瑛

摘要：目的：觀察針藥結合治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降的臨床療效。方法：將77例腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降的患者按隨機原則分為治療組（針藥結合組40例），對照組（中藥組37例），治療6個月后觀察兩組臨床療效并檢測血清FSH、LH、E2水平及卵巢OVD、OVF的變化。結果：治療組和對照組總有效率分別為87.5% 與67.57%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）；血清FSH、LH均明顯下降，與治療前比較，有顯著性差異（P < 0.05），FSH治療后與對照組比較，差異亦有顯著性意義（P < 0.05）。兩組血清E2治療后均有所下降，但無顯著性差異（P>0.05）；治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善（P < 0.05），對照組OVF亦有所改善，但無顯著性差異（P>0.05）。結論：針藥結合治療卵巢儲備功能下降，無論在臨床癥狀、血清性激素水平及卵巢OVD、OVF改善上，更具優勢，且治愈率高，無毒副反應，值得推廣。

關鍵詞：針藥結合 腎虛血瘀型 卵巢儲備功能下降

卵巢儲備功能（Ovarian Reservation，OR）是指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成可受精的卵母細胞的能力，反應女性的生育能力。卵巢儲備功能下降（Decreasing Ovarian Reservation，DOR）是指卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，卵巢的反應性降低，導致生育能力下降，進一步可發展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。初期臨床表現并不特異，主要是經期縮短，繼而出現經期不規則、經期延長等絕經過渡期表現，目前西醫沒有很好的治療方法。本研究表明采用中藥結合針刺治療有較好的效果，值得臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料選擇2015 年10月至2017年10月間在上海市松江區方塔中醫醫院婦科門診診斷為卵巢儲備功能下降的患者，證屬腎虛血瘀型77例，年齡在20 -40歲之間，平均年齡（35.56 ±4.77）歲，已婚58例，未婚19例，隨機分為治療組和對照組。其中治療組40人，平均年齡（35.33 ±4.83）歲，病程（15.98±6.99）月；對照組37人，平均年齡（35. 71 ± 4.05）歲，病程（16.01 ± 6.73）月。兩組患者在年齡和病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準（疾病）：西醫對卵巢儲備功能下降的診斷目前尚無統一的標準，臨床診斷主要依據臨床表現，結合生殖內分泌激素測定[ 1]。40歲以前出現月經稀發、閉經或月經量少，常伴有圍絕經期癥狀（潮熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、胸悶頭痛、記憶力減退、血壓波動、腰腿酸痛等）；10IU/L

1.2.2中醫診斷標準（證候）：參照《中醫病證診斷療效標準》[2]制定：月經后期量少或經閉不行、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、帶下稀少、陰部干澀、性欲淡漠、小腹脹痛、舌紅或淡或邊有紫氣、脈沉澀，或伴烘熱汗出、胸悶心悸、煩躁少寐、神疲乏力、健忘、情緒憂郁等，中醫辨證屬腎虛血瘀者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 中藥補腎活血方加減：熟地10g、當歸10g、山萸肉10g、龜版10g、菟絲子10g、桑寄生9g、丹參15g、澤蘭葉9g、制香附9g。上藥加水300ml，煎取100ml，復加水200ml，煎取100ml，兩次藥汁混勻，早晚飯后各服100ml。3 個月為1個療程，連續觀察2個療程。并根據患者兼癥加減，如有肝郁表現加郁金；眼目干澀加決明子、菊花；皮膚干燥口干加沙參、麥冬；寐差加酸棗仁、蓮子芯；腰酸膝軟加續斷、桑寄生、補骨脂等。

1.3.2治療組 ①中藥補腎活血方加減；②自月經第5 天起針刺，隔日或隔2日1次。主要穴位：足三里、三陰交、關元、氣海、腎俞、肝俞、脾俞、子宮。以上取穴系雙側穴位的，兩側均取。操作方法：針刺前囑患者排空小便，各穴常規消毒，用40mm毫針，針刺深度根據患者體形適當調整，一般刺5-8cm，并反復捻轉，至局部出現酸麻脹痛，得氣后留20min。3 個月為1個療程，連續觀察2個療程。

1.4觀察指標

1.4.1中醫癥候和體征評分 在開始治療前和治療6個月后，采用自制評分量表（參照改良Kupperman癥狀指數評分法）統一評分。

1.4.2基礎血促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）水平測定 所有研究對象均在早卵泡期（閉經者時間不限）和治療結束后抽取靜脈血標本2ml進行檢測。

1.4.3卵巢直徑（OVD）、竇卵泡計數（OVF）測定 所有研究對象均在早卵泡期（閉經者時間不限）和治療結束后按常規方法行彩色多普勒陰道超聲或腹部超聲檢查，OVD取雙側卵巢三個切面數值的平均數，OVF亦取雙側卵巢測定值的均數。

1.5療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定：痊愈：月經恢復正常，兼癥消失，血清FSH、LH、E2 正常；好轉：月經間斷來潮，兼癥改善，血清FSH、LH、E2 接近

正常；無效：治療后月經始終未潮，兼癥依然，血清FSH、LH、E2 無較大改變。

1.6統計方法 采用spss17.0統計軟件對各組數據進行統計處理，各數據以 ±SD表示，采用t檢驗、X2檢驗及相關性分析。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后癥狀積分比較

2.3兩組治療前后血清E2、FSH、LH比較

2.4兩組治療前后OVD、OVF水平變化

經t檢驗，從表4可以看出治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善，對照組OVF亦有所改善。

3 討論

3.1卵巢儲備功能的預測方法

卵巢儲備功能預測的方法有很多：有關性激素水平的預測，卵巢功能減退呈現出高FSH、LH低E2狀態；陰道超聲是一種簡單、安全、有效的技術。隨著超聲的應用，卵巢體積的測量變得快速、準確和有效。研究認為卵巢體積反映卵巢年齡，在FSH上升前即有改變。B超觀測卵巢基礎形態時，如發現卵巢體積減小、竇卵泡數目減少、卵巢血供減弱，均表明卵巢儲備已下降。Bancsi[ 4] 等認為基礎血FSH、LH、E2 與竇卵泡數能夠明顯提高卵巢儲備功能預測的準確性。故在本次研究中也使用FSH、LH、E2及卵巢OVD、OVF評價患者的卵巢儲備功能。

3.2現代醫學對POF的治療觀點

現代醫學對POF 的治療主要以激素替代療法、誘導排卵、免疫抑制劑應用為主，療效較好，但存在停藥后復發率高，且患有子宮肌瘤、乳腺增生、糖尿病及血栓等血液系統疾病的患者，不宜采取。還有部份婦女對激素的使用心存顧慮，對此頗為抗拒。而針藥結合是純中醫治療，發生上述風險的幾率較小，患者更易于接受。

3.3本課題針刺及補腎活血中藥治療對POF患者的影響

卵巢儲備功能下降，根據其臨床表現，當屬于中醫學“血枯”、“ 血隔”、“ 閉經”、“不孕”、“ 經斷前后諸證” 等范疇。中醫學認為腎主生殖，為先天之本，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”這段論述明確指出腎主生殖，腎中精氣的盛衰主宰著生殖功能的成熟與衰退。同時中醫學認為：“婦女以血為本，以血為用”，經、孕、產、乳數傷于血，血不足而氣有余。氣為血之帥，氣滯或氣虛，均可出現血行不暢，進而胞脈瘀阻，月經不行。瘀虛互為因果，最終導致血脈不通，胞宮藏瀉失度，導致月經稀發、月經過少甚至閉經。可見腎虛血瘀是DOR的基本病機，因此，DOR的治療大法當以補腎活血為主。

針灸療法作為中醫治療中的重要組成部分，是一種自然的、無副反應的治療方法，安全性高，較易為患者接受。針刺能激活腦內多巴胺系統，調整腦-垂體-卵巢軸的自身功能，使其功能恢復，從而使生殖內分泌系統恢復正常生理的動態平衡。

本治療方法觀察針藥結合治療卵巢儲備功能下降77例患者的臨床療效，結果患者相關癥狀全部消失或減輕，月經周期恢復或者接近正常，不孕的患者出現妊娠。實驗室檢查血FSH、LH、E2及B超檢查卵巢OVD、OVF的值均有所改變，說明針藥結合對女性內分泌失調性疾病能產生良好的效果。我們采用的補腎活血中藥：熟地、當歸、山萸肉、龜版滋陰腎陰，充盈血海，益腎氣，填精髓；菟絲子、桑寄生平補腎中陰陽，丹參、澤蘭、香附以養血理氣，化瘀利水通滯。諸藥合用，補中有通，動靜結合，能使腎陰得養，腎氣得化，天癸充足，卵子得以發育，精血充沛，沖任調暢，血海定期滿盈，月經按期而至，達到補腎活血通絡之功。腎為先天之本，腎氣旺則精血自充，故取腎俞、關元補腎氣、滋腎陰；足三里、脾俞、肝俞健脾疏肝；三陰交補腎健脾，氣海、子宮局部養血活血。關元屬任脈，是足三陰與沖任的交會穴，為生命之所系，一身元氣之所在，有培元固本、滋陰益氣之功；三陰交，屬足太陰脾經，是足三陰經的交會穴，此穴具有健脾補腎、疏肝降火之效；子宮穴具有改善生殖能力、調經、延緩衰老的功效。諸穴共奏補腎健脾活血之功。

以上臨床研究表明：針藥結合治療DOR的臨床療效，不論治療組還是對照組，均有較好的有效率；兩組治療前后癥狀積分均明顯下降，無顯著性差異；在降低FSH、LH 方面治療組明顯優于對照組，E2水平均有所下降，但兩組之間無明顯差異；治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善。說明針藥結合有較好的改善卵巢儲備功能的作用，對預防和延緩卵巢早衰有積極的臨床意義。

從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭的時間大概需要1-6年，因此卵巢功能衰退屬于一種漸進性過程，故早期診斷及合理的治療可使卵巢功能恢復。卵巢儲備功能下降必須引起重視，宜早期治療，貫徹祖國醫學“不治已病治未病” 的預防思想，以防止卵巢早衰的發生。本文對卵巢儲備功能下降的患者運用補腎活血中藥，結合針刺，可以看出治療后的FSH、LH、E2 及OVD、OVF水平較治療前均有明顯的改善，可以改善卵巢功能，預防卵巢早衰，增加生育機會，提高生活質量，對于卵巢儲備功能下降的女性具有重要意義，值得推廣運用。

參考文獻：

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[2] 中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[ S ] 南京：南京大學出版社，1994：62

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課題基金來源：上海市松江區科學技術攻關項目 編號：15SJGG43